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中医慢性胃炎病历模板范文

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[X]岁

职业：[职业]

联系方式：[电话]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

胃脘部隐痛、胀满不适[X]月，加重[X]周。

三、现病史

患者近[X]个月来无明显诱因出现胃脘部隐痛，疼痛呈

持续性，时轻时重，以空腹时较为明显，进食后稍有缓解。

伴有胃脘部胀满不适，嗳气频繁，偶有反酸，无恶心、呕吐。

近[X]周因工作压力大、饮食不规律，上述症状加重，影响

日常生活及睡眠。食欲减退，食量较前减少约1/3，体重下

降约[X]kg。大便溏稀，每日2-3次，小便正常。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认药物及食物过敏史。平素饮食偏嗜辛辣、油腻，且常暴

饮暴食。

五、中医望闻问切

望诊：面色萎黄，形体偏瘦，舌质淡红，舌苔白腻。

闻诊：语声低微，嗳气声低沉。

问诊：口淡无味，四肢乏力，喜温喜按。

切诊：脉象细弱。

六、辅助检查（结合现代医学）

胃镜检查：胃黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，符合

慢性胃炎表现。

幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阳性，提示存在幽门螺

杆菌感染（幽门螺杆菌感染在慢性胃炎患者中较为常见，约

50%-80%的慢性胃炎患者可检测出该菌）。

七、中医诊断

胃脘痛（脾胃虚弱，兼夹湿邪证）

依据中医理论，患者胃脘隐痛、喜温喜按、食少便溏、

四肢乏力为脾胃虚弱之象；舌苔白腻、嗳气频繁提示湿邪内

生。脾胃虚弱，运化失职，水湿不化，阻滞中焦，故见胃脘

胀满不适。

八、治疗措施

中药调理：给予香砂六君子汤加减。党参[X]g、白术[X]

g、茯苓[X]g、炙甘草[X]g、陈皮[X]g、半夏[X]g、木香[X]

g、砂仁[X]g等，每日1剂，水煎分两次服用。方中党参、

白术、茯苓、炙甘草健脾益气；陈皮、半夏燥湿化痰、理气

和中；木香、砂仁行气止痛、健脾和胃，共奏健脾益气、化

湿和胃之效。

艾灸治疗：选取中脘、足三里、脾俞、胃俞等穴位，每

周艾灸3次。艾灸具有温通经络、散寒止痛、健脾和胃的

作用，可促进脾胃运化功能恢复。

饮食调理：嘱患者规律饮食，定时定量，避免食用辛辣、

油腻、生冷食物。增加山药、芡实、薏苡仁等健脾祛湿食物

的摄入。