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慢性胃炎病历书写范文

病历书写范文如下：

姓名：李明年龄：50岁性别：男

主诉：持续不适感、腹痛

现病史：

患者于半年前开始出现腹痛、恶心、嗳气等症状，且症状反复

发作。疼痛部位位于右上腹或上腹部，呈隐痛或钝痛，无明显

放射痛。食后症状加剧，部分患者还伴有食欲减退、嗳气、反

酸等症状。患者曾经到过其他医院就诊，被诊断为慢性胃炎。

既往史：

患者无明确遗传病史。半年前尿常规发现微量蛋白尿，之后拟

诊为慢性肾炎，但未进行进一步的检查和治疗。无高血压、糖

尿病、心脏病等慢性疾病。

个人史：

患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒适量（每周2～

3次，每次1～2两）。工作生活压力较大。

家族史：

家族无类似疾病史。

体格检查：

一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，体力可，营养一般。

皮肤黏膜：自然色、无黄染。

心肺听诊：未见明显异常。

腹部：腹部无压痛，无包块，肠鸣音正常。

辅助检查：

胃镜检查显示：胃黏膜水肿，充血，有萎缩性变；门静脉根部

下段曲直段见静脉曲张。

初步诊断：慢性非萎缩性胃炎

治疗方案：

1.饮食调理：禁烟、限制酒精摄入，避免辛辣刺激食物，细嚼

慢咽，少吃高脂、高蛋白食物。

2.药物治疗：常规用药（如奥美拉唑等），对症用药