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慢性肠炎病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腹痛、腹泻伴黏液便[X]年，加重[X]月。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现腹痛，疼痛部

位多位于脐周及下腹部，呈隐痛或胀痛，程度轻重不一，

发作无明显规律，有时与进食相关，进食生冷、油腻食

物后症状可加重。同时伴有腹泻，大便次数增多，每日

[XX]次，大便不成形，多为糊状便，有时可见黏液，

无脓血便，无里急后重感。曾自行服用“黄连素”等药

物，症状可稍有缓解，但仍反复发作。

近[X]月来，上述症状加重，腹痛发作频繁，程度

较前加剧，腹泻次数增多至每日[XX]次，黏液便较前

明显，偶有腹部坠胀感，伴有乏力、纳差，体重较前下

降约[X]kg。无发热、恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。

为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性肠炎”收

入院。

患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，食欲减退，

小便正常，体重下降。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢

性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、

外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接

种史按计划进行。

五、个人史

出生并生活于本地，无外地长期居住史，无疫水接

触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。生活规

律，饮食不规律，喜食辛辣、生冷食物。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，

呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动

体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，

浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜

无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约

[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫

绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无

肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲

状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，

叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前

区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内

[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，

律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

腹软，脐周及下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾

肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣

音活跃，约[XX]次/分。双肾区无叩击痛。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，

活动正常，双下肢无水肿。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

（一）血常规

白细胞计数：[具体数值]×10/L，中性粒细胞百

分比：[具体百分比]%，淋巴细胞百分比：[具体百分

比]%，红细胞计数：[具体数值]×10¹²/L，血红蛋白：

[具体数值]g/L，血小板计数：[具体数值]×10/L。

（二）大便常规

外观：糊状便，可见黏液，白细胞：[具体数

值]/HP，红细胞：[具体数值]/HP，潜血试验：[阳性或

阴性]。

（三）大便培养

未培养出致病菌。

（四）生化检查

肝功能：谷丙转氨酶：[具体数值]U/L，谷草转氨

酶：[具体数值]U/L，总胆红素：[具体数值]μmol/L，

直接胆红素：[具体数值]μmol/L，间接胆红素：[具体

数值]μmol/L。肾功能：血肌酐：[具体数值]μmol/L，