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医疗卫生机构集中整治医德医风自查自纠责任清单

一、领导主体责任清单（共12项）

1.全面统筹责任：党支部（党委）书记、院长作为第一责任人，每季度主持召开1次医德医风专题党委会（院办公会），分析研判本机构医德医风突出问题，每半年组织1次覆盖所有科室的医德医风督导调研，形成调研分析报告并明确整改时限，确保年度医德医风问题整改率不低于98%。

2.制度建设责任：牵头制定《医德医风教育常态化实施方案》《医务人员医德考评细则》《红包礼金及商业贿赂防控办法》等核心制度，每年至少组织1次制度适用性评估，根据行业新规、群众诉求优化完善制度条款，确保制度覆盖率100%、执行可追溯。

3.教育引领责任：每季度组织1次全院性医德医风专题培训，邀请先进典型、纪检监察干部开展案例警示和榜样宣讲；每年开展2次“最美医师”“最美护士”评选，评选结果与职称晋升、绩效分配直接挂钩，确保医务人员医德医风培训覆盖率100%。

4.监督考核责任：建立“月度抽查、季度考评、年度总评”的医德医风考核机制，领导班子成员每人包联3-5个临床科室，每月至少参加1次包联科室的医德医风晨会，每季度审核包联科室的医德考评结果，确保考核结果与个人薪酬、岗位聘用的挂钩比例不低于30%。

5.投诉处置责任：牵头建立“首诉负责、闭环处置”的投诉管理机制，对患者投诉实行“日登记、周研判、月通报”，每季度组织1次投诉案例复盘分析，对涉及医德医风的投诉，需在3个工作日内完成调查核实并反馈患者，确保患者投诉办结率100%、满意度不低于95%。

6.廉洁防控责任：每半年组织1次重点岗位（药品采购、设备管理、基建工程、医保结算）廉政约谈，每年开展1次商业贿赂专项排查，建立供应商诚信档案，对存在商业贿赂行为的供应商纳入黑名单，实行终身禁入，确保重点岗位廉洁风险排查覆盖率100%。

7.文化建设责任：打造具有本机构特色的医德医风文化阵地，建设医德医风宣传长廊、名医工作室，每月在官方公众号推送1篇医德医风先进事迹，每年组织1次“医患互动开放日”活动，营造“以患者为中心”的服务氛围。

8.协作联动责任：主动对接属地卫健、纪检监察、医保等部门，每季度报送1次医德医风工作动态，每年联合开展1次“打击欺诈骗保、整治不合理医疗”专项行动，对部门反馈的问题，需在15个工作日内完成整改并报送结果。

9.问题整改责任：针对上级督查、内部自查发现的医德医风问题，制定“问题清单、责任清单、整改清单、时限清单”，实行“挂号销号”管理，领导班子成员每人牵头整改1-2个重点问题，确保整改事项按时完成率100%。

10.绩效导向责任：在绩效分配方案中明确医德医风专项考核指标，将“服务态度、廉洁行医、患者评价”等指标纳入绩效分值，对医德医风优秀的个人给予10%-20%的绩效奖励，对存在医德医风问题的个人扣减50%-100%的当月绩效。

11.信息公开责任：每月在医院门诊大厅、官方公众号公开药品价格、检查项目收费标准、医保报销流程；每季度公开医德医风考核结果、患者投诉处理情况，主动接受社会监督，确保公开信息更新及时、内容准确。

12.责任追究责任：对因领导不力导致本机构发生严重医德医风问题（如索要红包、收受回扣、过度医疗）的，实行“一案双查”，既要追究当事人责任，也要追究分管领导和主要领导的管理责任，确保责任追究无死角。

二、职能科室监管责任清单（共18项）

（一）医务科（10项）

1.诊疗规范监管：每月抽查至少20份运行病历和出院病历，重点排查过度检查、过度治疗、不合理用药等问题，对发现的问题在全院通报，责令责任医师限期整改，确保病历书写规范率不低于98%、不合理诊疗问题整改率100%。

2.诊疗流程监管：优化门急诊、住院、手术等核心服务流程，建立“多学科联合诊疗（MDT）”机制，对疑难病例实行集体会诊；每月开展1次门诊“三长一短”（挂号长、缴费长、取药长、就诊短）问题排查，针对发现的问题2个工作日内提出优化方案，确保门诊患者平均等候时间不超过30分钟。

3.医师行为监管：建立医师“医德档案”，实时记录医师的服务评价、投诉情况、奖惩记录；每季度开展1次医师处方点评，对不合理处方的医师进行约谈，全年累计3次以上不合理处方的医师，暂停处方权1-3个月，确保医师合理用药率不低于95%。

4.医患沟通监管：制定《医务人员医患沟通规范》，明确不同病情（急诊、重症、慢性病）的沟通内容、时机和方式；每月组织1次医患沟通技能培训，每季度抽查至少10份医患沟通记录，确保住院患者沟通覆盖率100%、患者对沟通的满意度不低于90%。

5.医疗质量监管：每月开展1次医疗质量安全检查，重点排查是否存在推诿患者、拒绝救治急危重症患者等问题；对违反医疗核心制度的医务人员，给予通报批评并扣减绩效，确保急危重症患者抢救成功率不低于90%