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病历问题整改措施（共6篇）

病历问题整改措施（共6篇）

第1篇病历问题反馈及整改措施一月病历质控.医嘱存在的问

题及整改措施病历检查本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历

率达到

90.6，乙级病历率

9.4，无丙级病历。

一.存在问题

1.辅助检查不全.未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。

3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二

联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二.原因分析病历书写中存在空项.漏项，住院医师书写不认

真.上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追

问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历

及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷.误

会。

三.整改措施

1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度。

2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例

进行讨论。

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3.加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控.医嘱