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接触职业病危害因素职工职业卫生检查表

说明：1.本检查表用于记录接触职业病危害因素职工的职业卫生检查信息，涵盖岗前、岗中、离岗全周期，为职业健康监护提供依据；2.检查信息需如实、准确填写，严禁漏填、错填，检查结果需由体检机构、用人单位、职工三方确认；3.职业病危害因素包括粉尘、噪声、有毒有害气体、化学毒物等，需根据职工实际接触类型勾选；4.检查完成后，由用人单位统一存档，妥善保管，严格保护职工职业健康隐私。

序号

职工姓名

性别

年龄

部门/岗位

入职日期

身份证号

接触职业病危害因素类型

（可多选）

接触工龄

检查类型

检查日期

体检机构名称

职业健康检查结论

处理建议（如调岗、治疗、复查等）

复查日期

（如有）

职工签字

用人单位签字

（盖章）

体检机构签字

（盖章）

1

XXX

男/女

XX

XXX部门/XXX岗位

XXXX-XX-XX

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

□粉尘□噪声□化学毒物□有害气体□放射性物质□其他：______

XX年XX个月

□岗前检查□岗中定期检查□离岗检查□应急检查

XXXX-XX-XX

XXX体检机构/医院

□符合职业健康要求□疑似职业病□确诊职业病（具体：______）□需复查□其他：______

□正常上岗□调至无危害岗位□暂停上岗，接受治疗□定期复查（具体项目：______）□其他：_