面神经炎(面瘫病)病程模板.pdfVIP

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首次病程记录

2010年03月03日09:30

病例特点:

1、田明兴，男，27岁，自由。

2、主诉:右侧口眼歪斜一月。

3、现病史:患者自诉1月前感冒后出现右侧头痛、头晕，三天后晨起自觉右侧面部板滞，

出现右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。病后无

发热，无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。于广州某医院住院治

疗（具体不详），患者头痛、头晕症状消失，但右侧口眼歪斜症状无缓解，为进一步治疗，

今来我院就诊，门诊遂以“右侧面神经麻痹”收入院。

病程中精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4、既往史:既往有“乙肝小三阳”病史五年，平素无特殊不适。否认“结核”病史，无

手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃P80次/分R18次/分BP130/85mmHg

神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，慢性病面容，查体合作，头颅无畸形，

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无异常分泌物，耳廓对称无畸形，茎乳突无压痛，

舌前2/3味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧

鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。心、肺、

腹检查无异常，脊柱四肢无畸形压痛，生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:无。

拟诊讨论:

1、中医辨病辨证依据:患者因“右侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。

青壮年男患，急性起病，病程一月余，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血

虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。

2、中医鉴别诊断:中医与“中风”鉴别，本证见突然昏仆，不省人事或不经昏仆而出现

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半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言语蹇涩等症，发病前多有头晕、胀痛或肢体麻木等

先兆，每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷而诱发。与该患者病证多不符，不与考虑。

3、中医诊断:面瘫病（气虚血瘀）

4、西医诊断依据:1）青壮年男患，感冒后起病，病程一月；2）因“右侧口眼歪斜一月”

入院；3）专科检查：舌前2/3味觉减退，右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟

变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。

5、西医鉴别诊断:西医与“中枢性面瘫”鉴别，后者常只限于病变对侧下面部表情肌的

运动障碍，额纹正常，额肌运动不受累。头颅CT检查可见病灶。与本患者病情不符，不

予考虑。

6、西医诊断:右侧面神经麻痹

诊疗计划:

1）针灸科常规护理；

2）完善相关检查（血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能）；

3）口服神经营养代谢药物：维生素B、B、B、甲钴胺等；

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4）星状神经节阻滞及静滴黄芪针益气活血、改善微循环；

5）针刺治疗疏经活血通络，取“攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳

风、下关、太阳、牵正、水沟、合谷、太冲、足三里”，“合谷、太冲”用泻法，“足三

里”用补法，余用平补平泻，中强刺激手法，1日1次，每次留针40min，起针后配合闪

罐法；

6）理疗:右侧茎乳孔附近超短波透热疗法，红外线照射，局部热敷；

7）按摩：一指禅推法重点按摩枕额肌额腹、眼轮匝肌、颧肌、提上唇肌、口轮匝肌、

下唇方肌、指擦鼻翼等，点揉颊车、地仓、翳风等穴；

8）指导患者面肌功能锻炼：抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、嘟嘴、鼓腮等训练；

9）中药汤剂益气活血，化瘀通络，方用补阳还五汤加减，处方如下：

黄芪30g党参15g当归20g川芎20g

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