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十八项医疗核心制度（2021版）要点详解

医疗质量安全是医疗工作的生命线，而一套严谨、系统的核心制度是保障

这条生命线稳固运行的基石。为规范诊疗行为、提升医疗质量、切实保障患者

安全，国家卫生健康委员会于2021年正式印发了《医疗质量安全核心制度要

点》，明确了医疗机构及其医务人员必须严格遵守的十八项基础性制度。

本文基于该官方文件，对十八项医疗核心制度进行了系统梳理与清晰解

读，旨在为医疗从业者、管理者、医学生及相关人士提供一份内容完整、要点

明确的权威参考。

十八项医疗核心制度概览

以下为2021版医疗质量安全核心制度的完整列表：

1、首诊负责制度

2、三级查房制度

3、会诊制度

4、分级护理制度

5、值班和交接班制度

6、疑难病例讨论制度

7、急危重患者抢救制度

8、术前讨论制度

9、死亡病例讨论制度

10、查对制度

11、手术安全核查制度

12、手术分级管理制度

13、新技术和新项目准入制度

14、危急值报告制度

15、病历管理制度

16、抗菌药物分级管理制度

17、临床用血审核制度

18、信息安全管理制度

制度详解：定义、要点与核心目标

一、首诊负责制度：确保诊疗连贯性的起点

核心目标：明确诊疗责任起点，避免患者在不同科室或医生间被“踢皮

球”，保障其获得连续、完整的医疗服务。

定义：指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其

他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

基本要求：

1、明确诊疗各阶段的责任主体。

2、保障诊疗服务的连续性。

3、首诊医师需做好医疗记录，确保行为可追溯。

4、对非本院诊疗范围的疾病，应告知患者并建议转诊。

二、三级查房制度：层级化医疗决策与质量监控

核心目标：通过不同级别医师的定期查房，实现医疗方案的层层把关、动

态调整，并促进下级医师成长。

定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房形式实施患者评估、制

定与调整诊疗方案、观察疗效等医疗活动的制度。

基本要求：

1、实行科主任领导下的三级医师（如主任/副主任医师、主治医师、住院

医师）查房制度。

2、遵循下级服从上级，所有医师服从科主任的原则。

3、明确各级医师的决策与实施权限。

4、规定明确的查房周期与频次（如工作日至少2次/日）。

5、规范查房行为，尊重患者，保护隐私。

三、会诊制度：汇聚多学科智慧的协作机制

核心目标：针对复杂或疑难病例，整合机构内外部专业力量，共同制定最

优诊疗方案。

定义：指出于诊疗需要，由本科室或本机构以外的医务人员协助提出诊疗

意见或提供诊疗服务的活动规范。

基本要求：

1、分为机构内会诊和机构外会诊，急会诊需在10分钟内到位。

2、统一会诊单格式与流程。

3、请求人员应陪同会诊，会诊意见及处置需记录在案。

4、机构外会诊需严格遵守国家规定。

四、分级护理制度：基于需求的精细化护理服务

核心目标：根据患者病情和自理能力，科学分配护理资源，提供针对性的

护理服务，确保患者安全与舒适。

定义：指医护人员根据住院患者病情和/或自理能力对患者进行分级别护理

的制度。

基本要求：

1、按照国家指导原则制定本院分级护理制度。

2、护理级别通常分为特级、一级、二级、三级。

3、根据患者情况动态调整护理级别。

4、护理级别应有明确标识。

五、值班和交接班制度：无缝衔接的持续医疗守护

核心目标：确保医疗服务的24小时不间断，实现患者信息与诊疗计划的

完整、准确传递，防范交接漏洞。

定义：指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程

连续性的制度。

基本要求：

1、建立全院性医疗值班体系，明确岗位职责。

2、实行医院总值班制度。

3、值班人员必须为本机构执业人员，不得擅自离岗。

4、急危重患者及四级手术患者当日必须床旁交班。

5、所有诊疗活动