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住院部院感存在问题及整改措施

住院部作为医院感染（以下简称“院感”）防控的

核心区域，患者集中、诊疗操作密集、免疫功能低下人

群聚集，其院感管理水平直接关系到医疗质量和患者安

全。通过对某三级综合医院住院部近一年的院感监测数

据梳理、现场暗访、多部门联合检查及医护患三方访谈，

发现当前住院部院感管理在环境清洁、人员操作、物品

管理、监测体系等方面仍存在若干薄弱环节，需针对性

整改以提升防控效能。

一、存在问题

（一）环境清洁与消毒不到位，高频接触表面污

染风险突出

住院部病房、治疗室、换药室等区域的环境清洁质

量存在明显差异。通过ATP生物荧光检测和细菌培养采

样发现：病房床头柜、呼叫按钮、床栏等高频接触表面

的平均ATP值为320RLU（标准值≤200RLU），其中老

年病科某病房床栏采样检出金黄色葡萄球菌；治疗室治

疗台面因频繁放置治疗盘、药品，清洁后2小时ATP值

即回升至280RLU，部分区域存在消毒液喷洒不均匀、

擦拭不彻底的情况；卫生间门把手、水龙头等区域因湿

度大、清洁频率低（每日仅2次），霉菌检出率达15%。

究其原因，一是清洁人员培训不足，部分临时工仅接受

简单岗前教育，对“由洁到污”“分区清洁”等原则理

解不深，如部分保洁员在清洁病房后直接进入治疗室，

清洁工具（抹布、地巾）未按区域分类使用；二是消毒

流程缺乏标准化，不同科室对消毒液浓度（如含氯消毒

液应配制成500mg/L）、作用时间（需≥10分钟）执行

不一致，存在“喷完即擦”“浓度随意调配”等问题；

三是监督机制缺位，护士长每日抽查仅覆盖30%病房，

且多依赖肉眼观察，未结合客观检测数据。

（二）手卫生依从性与正确性双不足，关键环节

执行漏洞多

根据院感科2023年1-12月手卫生监测数据，住院

部医护人员手卫生依从率为73.6%（目标值≥90%），

其中低年资护士（工作≤3年）依从率仅61.2%。从操

作场景看，接触患者前（如查体、发药）依从率68%，

接触患者后（如更换引流袋、整理床单）依从率78%，

接触患者周围环境后（如调整输液架、移动床头柜）依

从率仅55%。手卫生正确性方面，仅42%的医护人员能

完整完成六步洗手法，常见问题包括：流动水冲洗时间

不足15秒（占比63%）、未清洁指尖及指缝（占比

51%）、使用污染的干手纸（部分科室干手纸存放盒未

及时清理）。访谈发现，部分医护人员存在“接触清洁

患者无需洗手”“戴手套可替代手卫生”的认知误区；

治疗车、床旁未配备速干手消毒剂（如外科病房仅30%

病床旁有配备），护士往返治疗室取消毒液耗时增加，

客观上降低了依从性；部分科室手卫生设施老化（如感

应式水龙头灵敏度低），影响使用体验。

（三）医疗废物分类与处置不规范，交叉污染隐

患显著

医疗废物暂存点及各病房医疗废物收集环节存在分

类错误、包装不严等问题。现场检查发现：约20%的感

染性废物袋混入未被血液污染的输液瓶（属于可回收废

物），15%的损伤性废物（如针头、刀片）未放入专用

锐器盒（而是直接投入感染性废物袋），5%的化疗药物

废物与普通感染性废物混装；锐器盒装载量超过3/4

（标准为≤3/4）的情况占比28%，存在锐器穿透包装

袋风险；部分科室医疗废物交接登记本记录不全（如未

填写产生科室、重量），交接双方仅签字未核对实际数

量。问题根源在于：医护人员对《医疗废物分类目录》

掌握不牢，尤其对“药物性废物”“化学性废物”的界

定模糊；部分科室为简化流程，将多种废物合并收集；

保洁人员因工作强度大（如午夜间仅1名保洁负责3个

楼层），未严格执行“双人双签”交接制度；医疗废物

暂存点未按要求分区（感染性、病理性、损伤性废物分

区标识不清晰），且通风、防鼠设施不完善（某暂存点

墙面有鼠洞）。

（四）无菌操作与防护措施执行松懈，侵入性操

作感染风险升高

在中心静脉置管、导尿、换药等侵入性操作中，无

菌观念薄弱问题突出。通过现场观摩200例操作发现：

12%的导尿操作未严格执行“一人一巾一消毒”（如重

复使用消毒棉球），8%的中心静脉置管操作未戴无菌手

套（仅戴检查手套），5%的换药操作未铺无菌洞巾（直

接在污染的治疗车上操作）；部分医护人员在操作前未

检查无菌包有效期（如某科室发现过期3天的缝合包仍

在使用）