中医日间病房大病历书写范文.pdfVIP

中医日间病房大病历书写范文

一般资料

姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复[主要症状][X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现[主要症状]，如[具

体描述症状，如“胃脘部隐痛”“腰部酸痛”等]，程

度较轻，发作不频繁，未予重视及正规治疗。此后症状

时轻时重，每因[诱发因素，如“饮食不节”“劳

累”“受凉”等]而发作或加重。曾自行服用[具体药物

名称]，症状可稍有缓解，但仍有反复。

近[X]天来，因[本次诱发加重的原因]，上述症状

明显加重，[进一步描述加重后的症状表现，如“胃脘

部疼痛加剧，呈刺痛样，痛处固定不移”“腰部酸痛难

忍，活动受限，不能久站或久坐”等]，伴有[伴随症状，

如“恶心、呕吐”“头晕、乏力”“下肢麻木”等]。

为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“[西医病名/中

医病名]”收入我科。发病以来，患者精神欠佳，睡眠

差，饮食[描述饮食情况，如“纳差，进食量减

少”“食欲尚可，但食后腹胀”等]，大便[描述大便情

况，如“干