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中医规培接诊能力考核病历范文

一、基本资料

患者姓名：张三，性别：男，年龄：45岁，职业：

公司职员，民族：汉，婚姻状况：已婚，出生地：[具

体出生地]，现住址：[具体住址]，联系方式：[电话号

码]，入院时间：[具体年月日][具体时分]，记录时间：

[具体年月日][具体时分]，病史陈述者：患者本人，

可靠程度：可靠。

二、主诉

反复胃脘部疼痛3年，加重1周。

三、现病史

患者于3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐

痛，时轻时重，发作无明显规律，偶有反酸、嗳气，曾

自行服用“胃药”（具体不详），症状可缓解。此后症

状时有发作，未系统诊治。1周前因工作劳累、情志不

畅，胃脘部疼痛加重，呈胀痛，痛连两胁，伴胸闷、善

太息，纳差，眠差，大便溏薄，每日2-3次，小便

正常。自发病以来，患者精神欠佳，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾

病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，

无输血史，预防接种史随当地进行。

五、体检结果

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸

18次/分，血压120/80mmHg。