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直肠癌病历书写模板

精选模板一：直肠癌住院病历

一、一般项目

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未

婚/离异/丧偶]职业：[具体职业，如工人/教师/退休等]籍贯：[省/市/县]现住址：[详细

住址]入院日期：[年/月/日时/分]记录日期：[年/月/日时/分]病史陈述者：[患者本人/

家属，注明关系及可靠程度，如患者女儿，可靠]身份信息号：[身份信息编号]联系方

式：[家属联系方式]

二、主诉

[核心症状1][持续时间]，伴[核心症状2/伴随症状][持续时间]。（示例：便血伴排便习

惯改变3个月，加重伴腹痛1周；或排便困难2个月，发现直肠肿物1周）

三、现病史

患者缘于[发病起始时间]无明显诱因/因[诱发因素，如劳累/饮食不当等]出现[主诉核心

症状1]，具体表现为[症状细节描述，如便血为鲜红色/暗红色，附于大便表面/与大便

混合，量约每日多少ml，无呕血；排便习惯改变为排便次数增多（每日X次）/减少

（每X日1次），大便形状变细/不成形，伴里急后重感]，无/伴[伴随症状，如腹痛

（部位、性质、程度、放射痛）、腹胀、腹泻、便秘与腹泻交替、体重下降、乏力、贫

血貌、发热等]。

发病后患者曾于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如大便常规+潜血（结果：潜

血阳性/红细胞+）、肛门指检（结果：距肛缘Xcm可触及肿物，质地硬，活动度差，

指套染血）、肠镜（结果：直肠距肛缘Xcm可见菜花状肿物，表面糜烂出血，病理活

检提示腺癌）、腹部超声（结果：未见明显异常/肝内占位性病变）等]，诊断为“外[院诊

断]”，予[治疗措施，如止血药物/肠道益生菌等]治疗后，症状[缓解/无明显缓解/加重]。

[时间]起，患者上述症状加重，表现为[加重后的症状细节，如便血频次增加，量增多，

伴头晕乏力；腹痛转为持续性钝痛，夜间明显]，为求进一步系统治疗，遂来我院，门

诊以直肠癌“”收入院。

自发病以来，患者精神状态[尚可/差]，食欲[正常/减退]，睡眠[尚可/差，如因腹痛影响

睡眠]，大便如上述，小便[正常/异常，如尿频/尿急等]，体重近[时间]来下降约[具体公

斤数]kg。

四、既往史

1.一般健康状况：平素体[健/弱]，否认高“血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，或有[具

体慢性病名称]病史[年限]，目前予[药物名称及剂量]治疗，控制[良好/不佳]。

2.传染病史：否认肝炎“”“结核”“艾滋病”等传染病史，或有[具体传染病名称]病史，于

[时间]治愈。预防接种史随当地计划进行，末次接种时间[时间]。

3.手术外伤史：否认手术、外伤史，或于[时间]因[疾病名称]行[手术名称]术，术后恢

复[良好/不佳]；否认/有[外伤名称]外伤史，愈合情况[良好/遗留后遗症]。

4.输血史：否认输血史，或于[时间]因[原因]输血[量]，无输血不良反应。

5.过敏史：否认药物及食物过敏史，或对[过敏原名称]过敏，接触后表现为[过敏症状]。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史。职业为[具体职业]，

有无[职业暴露因素，如长期接触化学物质/粉尘等]。生活习惯：有无吸烟史[年限]，每

日[支数]，戒烟[年限]/未戒烟；有无饮酒史[年限]，每日饮[酒类及量，如白酒2两]，戒

酒[年限]/未戒酒。有无特殊饮食偏好，如长期高脂、低纤维饮食。否认冶游史，否认

毒品接触史。

六、婚育史

已婚者：结婚[年限]，配偶[年龄]，体健/患有[疾病名称]。育有[子女人数]，子女均健。

未婚/离异/丧偶者：简述相关情况，无生育史。

女性患者补充月经史：初潮[年龄]岁，周期[天数]天，经期[天数]天，末次月经[时间]，

或已绝经[年限]，否认月经异常及妇科疾病史。

七、家族史

父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史。有无直肠癌“”“结肠癌”等消

化道肿瘤家族史，如有，需注明患者与亲属关系、发病年龄、治疗及预后情况。有无

遗传性疾病（如家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结直肠癌）史。否认家族性

传染病史。

八、体格检查

1.一般情况：体温[℃]，脉搏[次/分]，呼吸[次/分]，血压[mmHg]，身高[cm]，体重[kg]，

体重指数[BMI值]kg/m²。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[尚可/萎靡]，

自主体位，查体合作。贫血貌（有/无），皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表

淋巴结未触及肿大。

2.头部