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胆结石术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：52岁

住院号：202512001

入院时间：2025年12月20日

手术时间：2025年12月22日

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，无放射痛，与进食油腻食物相关，未予重视。1周前疼痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无畏寒、发热，无黄疸。遂至我院就诊，腹部超声提示“胆囊结石（多发，最大约1.5cm），胆囊壁增厚”，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

手术经过：2025年12月22日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

术后情况：

生命体征：术后6小时内每小时监测一次，血压125-135/75-85mmHg，心率70-85次/分，呼吸18-22次/分，体温36.5-37.2℃。

伤口情况：腹部可见3个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液。

引流情况：留置腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体，量约50ml/24h。

饮食与活动：术后6小时禁食水，后遵医嘱进流质饮食，无腹胀、腹痛；术后第1天协助下床活动，活动量逐渐增加。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者术后当天疼痛评分为4分（中度疼痛），给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛后缓解至2分（轻度疼痛）；术后第1天疼痛评分为2分，未再使用止痛药。

营养评估：患者身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m2（超重）。术前白蛋白38g/L，术后第1天白蛋白35g/L，提示营养状况良好，但需注意术后营养支持。

皮肤评估：皮肤完整，无压疮风险（Braden评分18分）。

管道评估：

腹腔引流管：通畅，固定良好，引流量逐渐减少。

导尿管：术后第1天拔除，拔除后自行排尿通畅。

（二）心理社会评估

患者因担心手术效果及术后恢复，存在轻度焦虑情绪。家属对患者关心备至，能积极配合治疗护理。患者文化程度为高中，对疾病相关知识有一定了解，但对术后饮食、活动等方面的知识仍有欠缺。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力。

遵医嘱给予止痛药，观察用药效果及不良反应。

鼓励患者深呼吸、听音乐等，分散注意力，缓解疼痛。

（二）有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关

护理措施：

保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

严格执行无菌操作，更换引流袋时注意消毒接口。

观察引流液的颜色、性质、量，如出现异常及时报告医生。

遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

鼓励患者早期下床活动，促进血液循环，预防感染。

（三）知识缺乏：缺乏术后饮食、活动等方面的知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食原则：

术后6小时禁食水，待胃肠功能恢复（肛门排气）后，可进流质饮食，如米汤、藕粉等。

逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，避免油腻、辛辣刺激性食物。

术后1周左右可恢复普通饮食，但仍需注意低脂饮食，避免暴饮暴食。

指导患者术后活动：

术后第1天可协助下床活动，如床边站立、缓慢行走，逐渐增加活动量。

避免剧烈运动，防止伤口裂开。

鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

发放健康宣教手册，定期进行知识讲解和提问，强化患者记忆。

（四）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关

护理措施：

主动与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持。

向患者介绍手术成功案例，增强其信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

及时向患者反馈病情变化及治疗护理进展，让其了解自身情况。

四、护理效果评价

（一）疼痛缓解

患者术后第2天疼痛评分为1分，未再使用止痛药，能安静休息。

（二）感染预防有效

手术切口无红肿、渗液，腹腔引流管通畅，引流液逐渐减少，术后第3天拔除引流管，无感染迹象。

（三）知识掌握情况

患者及家属能正确复述术后饮食、活动等方面的知识，能主动配合治疗护理。

（四）焦虑情绪改善

患者情绪稳定，能积极面对疾病，对术后恢复充满信心。

五、护理查房讨论

（一）讨论问题

腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症有哪些？如何预防和护理？

对于超重患者，术后饮食指导应注意哪些方面？

如何提高患者对健康宣教知识的掌握程度？

（二）讨论结果

腹腔镜胆囊切除术后常见并发症及护理：

出血：多发生在术后24小时内，表现为引流管引流出大量鲜红色血液，血压下降等。预防措施：术中仔细止血，术后密切观察生命体征及引流情况，如有异常及时报告医生