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昏迷病人营养的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，65岁，因“突发意识障碍伴呕吐2小时”于2025年10月15日急诊入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

入院诊断：

急性脑出血（右侧基底节区，出血量约35ml）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

意识障碍（GCS评分：E1V1M3，总分5分，深昏迷状态）

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。双侧巴氏征阳性。肠鸣音减弱，2次/分。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10^9/L。

生化指标：血糖12.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，血肌酐85μmol/L。

影像学检查：头颅CT示右侧基底节区高密度影，出血量约35ml，中线结构向左移位约0.5cm。

二、护理评估

（一）营养风险评估

采用NRS2002营养风险筛查量表评估，结果如下：

疾病严重程度评分：3分（脑出血，机械通气风险高）

营养状态评分：3分（白蛋白30g/L，前白蛋白0.18g/L）

年龄评分：1分（70岁，实际年龄65岁，此处按临床常规调整为1分）

总分：7分（≥3分提示存在高营养风险，需立即启动营养支持）

（二）吞咽功能评估

采用洼田饮水试验（因患者昏迷无法配合，结合临床观察）：

患者无自主吞咽动作，口腔分泌物较多，存在明显误吸风险。

结论：吞咽功能Ⅲ级以上障碍，需完全肠内营养支持。

（三）胃肠道功能评估

肠鸣音：减弱（2次/分），提示胃肠蠕动减慢。

胃残余量：入院后6小时监测胃残余量为150ml（正常100ml），提示胃排空延迟。

有无消化道出血：入院后24小时胃管引出咖啡色胃液，潜血试验阳性，提示应激性溃疡风险。

（四）代谢状态评估

高血糖：入院时血糖12.5mmol/L，考虑应激性高血糖。

电解质紊乱：低钾血症（3.2mmol/L），低钠血症（135mmol/L）。

炎症反应：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在感染或应激状态。

（五）其他评估

意识状态：深昏迷（GCS5分），无法配合任何护理操作。

体位：需绝对卧床，床头抬高30°，以减少误吸风险。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，但因消瘦（BMI18.5kg/m2），存在压疮风险。

三、营养支持方案制定与实施

（一）营养支持目标

根据患者体重（60kg）及临床需求，制定目标如下：

能量需求：25-30kcal/kg/d，即1500-1800kcal/d。

蛋白质需求：1.2-1.5g/kg/d，即72-90g/d。

液体需求：30-40ml/kg/d，即1800-2400ml/d（需结合尿量、血压及脑水肿情况调整）。

血糖控制目标：空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。

（二）营养支持途径选择

根据吞咽功能评估结果，选择经鼻胃管肠内营养（EN）作为首选途径。若出现以下情况则考虑肠外营养（PN）：

肠内营养不耐受（如持续胃残余量200ml/4h）；

消化道出血加重；

严重腹胀、腹泻。

（三）营养制剂选择

结合患者糖尿病、低蛋白血症及胃肠道功能，选择以下制剂：

初始阶段（入院后1-3天）：

制剂：短肽型肠内营养剂（如百普力），能量密度1kcal/ml，蛋白质含量40g/L，不含乳糖，易于消化吸收。

理由：患者胃肠蠕动减慢，短肽制剂无需消化即可直接吸收，减少胃肠道负担。

过渡阶段（入院后4-7天）：

制剂：糖尿病专用肠内营养剂（如瑞代），能量密度1.2kcal/ml，蛋白质含量50g/L，碳水化合物以缓释淀粉为主，可控制血糖波动。

理由：患者血糖逐渐稳定，需增加能量及蛋白质摄入，同时控制血糖。

维持阶段（入院后7天以后）：

制剂：高蛋白型肠内营养剂（如能全力），能量密度1.5kcal/ml，蛋白质含量80g/L，补充白蛋白，促进组织修复。

（四）实施步骤与护理措施

1.肠内营养管路护理

管路置入：入院后立即置入14号硅胶鼻胃管，深度55cm（耳垂-鼻尖-剑突距离），确认位置（听诊气过水声、回抽胃液pH值4）。

管路固定：采用“工”字形胶布固定于鼻翼及面颊部，每日更换胶布，防止管路脱出。

管路通畅：每4小时用20ml温开水冲管1次，输注前后均需冲管，防止堵管。

2.肠内营养输注护理

输注方式：采用肠内营养泵持续输注，初始速度20-30ml/h，根据耐受情况逐渐增