颅骨牵引患者的护理个案.docVIP

重型颅脑损伤合并颈椎骨折颅骨牵引患者的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年X月X日

入院科室：神经外科

诊断：

重型颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿）

颈椎骨折（C5椎体爆裂性骨折）

颈椎脊髓损伤（ASIA分级C级）

创伤性蛛网膜下腔出血

二、病情摘要

患者因高处坠落伤致头部及颈部疼痛、活动受限4小时入院。入院时意识模糊，GCS评分10分（E3V3M4），右侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏。颈椎CT示C5椎体爆裂性骨折，骨折块向后突入椎管，脊髓受压。头颅CT示右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，量约30ml。急诊行右侧额颞部开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后转入ICU。因颈椎骨折不稳定，于术后第2天在全麻下行颅骨牵引术，牵引重量初始为5kg，后根据复位情况调整至8kg。

三、护理评估

（一）生命体征评估

体温：37.8℃（术后吸收热）

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分（自主呼吸，血氧饱和度96%）

血压：135/85mmHg

意识状态：嗜睡，GCS评分12分（E4V3M5）

（二）神经系统评估

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

肌力：双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，四肢肌张力增高。

感觉：胸4平面以下感觉减退。

反射：肱二头肌、膝腱反射亢进，病理征未引出。

（三）颅骨牵引评估

牵引装置：Crutchfield颅骨牵引弓固定于双侧顶骨，牵引绳通过床头滑轮连接8kg砝码，牵引方向与颈椎轴线一致。

牵引部位：头皮牵引点皮肤完整，无红肿、渗血，局部压痛（+）。

颈椎稳定性：颈部制动良好，无异常活动。

（四）其他评估

伤口情况：头部手术切口敷料干燥，无渗血渗液；颈部皮肤完整。

管道情况：留置右侧锁骨下中心静脉导管1根，留置导尿管1根，引流通畅。

心理状态：患者因病情严重、活动受限，出现焦虑、烦躁情绪。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

有窒息的风险：与颅脑损伤致吞咽反射减弱、颈椎骨折致呼吸道分泌物排出困难有关。

有牵引失效的风险：与牵引装置松动、砝码脱落、患者体位不当有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、颅骨牵引局部压迫有关。

躯体活动障碍：与颈椎骨折、脊髓损伤有关。

焦虑：与担心疾病预后、活动受限有关。

知识缺乏：缺乏颅骨牵引及康复锻炼相关知识。

五、护理措施

（一）病情观察与监测

生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察意识、瞳孔变化，及时发现颅内压增高征象。

神经系统功能监测：每2小时评估肌力、感觉、反射变化，记录四肢活动情况，警惕脊髓损伤加重。

牵引效果监测：每日床边拍摄颈椎X线片，观察骨折复位情况；检查牵引弓固定是否牢固，牵引绳是否在滑轮槽内，砝码是否悬空，牵引方向是否正确。

（二）呼吸道管理

保持呼吸道通畅：定时翻身、叩背，每2小时1次；给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日3次，促进痰液排出。

防止误吸：抬高床头30°，进食时取半坐卧位，缓慢喂食，避免呛咳；若患者吞咽困难，遵医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食。

呼吸机准备：备好呼吸机及抢救设备，若出现呼吸衰竭，立即行气管插管。

（三）颅骨牵引护理

牵引装置护理：

保持牵引绳与颈椎轴线一致，避免牵引绳受压、扭曲。

砝码必须悬空，不可着地或靠在床架上，若需移动患者，需先放松牵引绳，移动后重新调整。

每日检查牵引弓螺丝是否松动，头皮牵引点皮肤有无红肿、渗血，用75%酒精消毒牵引点周围皮肤2次/日。

体位护理：

保持头部中立位，严禁头部前屈、后伸或旋转。

翻身时需3人协作，保持头、颈、躯干成一直线，避免扭曲。

抬高床头15°~30°，减轻颅内压，同时防止颈椎过度后伸。

牵引重量调整：根据X线片结果及医嘱调整牵引重量，每次调整后观察患者反应，避免牵引过度或不足。

（四）皮肤护理

压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次，按摩骨隆突处；保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿床单。

牵引部位护理：牵引点周围皮肤每日用75%酒精消毒，避免抓挠，防止感染。

伤口护理：头部手术切口每日换药1次，观察有无红肿、渗液，遵医嘱使用抗生素预防感染。

（五）管道护理

中心静脉导管护理：每日更换敷料，严格无菌操作，监测中心静脉压，保持导管通畅。

导尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，观察尿液颜色、量、性状。

（六）康复护理

肢体功能锻炼：

指导患者进行四肢主动、被动活动，每日2次，每次30分钟，防止肌肉萎缩、关节僵硬。

双上肢进行握力训练，双下肢进行直腿抬高训练，逐渐增加活动量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，每日3次，每次10分钟，改善肺功能。

膀胱功能训练：定时