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急性胃肠炎中医病历首次病程记录

患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕

吐一天”入院。患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色

稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容

物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。

无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。无头痛，头晕。在我院门诊予以“喜炎平”

治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。病来

神志清、精神萎，饮食少，小便正常。

入院查体：T：39.0℃（腋温）P：76次/分R：18次/分BP：114/60mmHg

神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。舌质红、

苔黄腻、脉滑数。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无

水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分

泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，无抵

抗，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸

运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显

干湿性啰音。心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型

及蠕动波，脐周