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医疗机构手术分级管理督查制度（完整版·含评

分表模板）

为深入贯彻国家卫生健康委发布的《医疗机构手术分级管理办法》（2022

年版），切实规范与加强医疗机构内部手术分级管理的监督与检查工作，特制

定本督查制度。本制度旨在建立系统化、标准化、常态化的督查机制，通过量

化考核推动各手术科室严格落实相关管理制度，最终保障手术质量与患者安

全。

一、总则

1.制度目的

本制度旨在规范本院手术分级管理制度落实情况的督查工作，明确督查职

责、内容、标准与流程，确保《医疗机构手术分级管理办法》的各项要求得到

有效执行，提升手术科室的制度依从性与管理效能，筑牢手术安全防线。

2.核心定义

手术分级管理督查制度，是指由医院医务科牵头，依据既定标准，定期对

各手术科室落实手术分级管理系列制度的情况进行系统性检查、评估与反馈，

并将督查结果纳入科室及负责人绩效考核的一套管理程序。

3.适用范围

本制度适用于全院所有开展手术的临床科室、麻醉科以及负责监管的医务

管理部门。

二、督查组织与职责

医院医务科是手术分级管理督查工作的主责部门，负责督查方案的具体制

定、组织实施、结果汇总、公示反馈以及督促整改。各手术科室须积极配合督

查工作，按要求提供真实、完整的备查资料和信息。

三、督查范围与核心内容

督查工作围绕手术分级管理的全流程和关键环节展开，重点针对以下13

项核心制度的建立与执行情况进行深入检查：

（一）基础管理与制度知晓

1、科室制度管理：检查科室是否成立手术分级管理工作小组并明确职责；

是否保有完整的制度培训与学习记录（包括制度文本、培训通知、签到记录、

影像资料、考核试卷等）。

2、制度知晓度：通过抽查考核等方式，验证全科医务人员对本科室手术分

级管理制度及国家《医疗机构手术分级管理办法》核心内容的知晓率是否达到

100%。

（二）核心授权与手术技术能力管理

3、手术分级动态调整制度：督查科室是否根据技术发展、人员能力变化及

时提出手术级别调整申请，且申请依据充分、合理。

4、手术授权制度：检查医师手术授权评估与考核程序是否规范、透明，授

权依据是否充分；科室是否严格依据授权文件安排手术，并杜绝越权手术行

为。

5、手术技术临床应用能力评估与授权动态调整制度：核查术者手术质量安

全指标数据的准确性；评估科室对医师技术能力的定期评价程序是否规范、结

果是否公正；授权动态调整结果是否及时传达并落实。

6、手术技术临床应用论证制度：督查首次开展的医疗技术是否按规定完成

技术论证（包括申请、一级论证、伦理审查等流程）；在新项目转为常规项目

前，是否确保未获授权者不得主刀。

7、手术技能规范化培训制度：检查实践操作培训计划是否覆盖所有需培训

医师；培训登记、技能考核是否规范、公正；培训资料是否完整归入个人技术

档案。

（三）过程质量与安全控制

8、紧急状态下超权限手术管理制度：检查紧急情况下实施的超权限手术是

否符合预设条件；特殊授权书面手续是否及时、完备，病例登记是否规范。

9、四级手术术前多学科讨论（MDT）制度：核查所有四级手术是否均开

展术前MDT；讨论程序（含简易程序）是否合规；讨论记录是否完整、规范并

记入病历。

10、手术随访制度：检查科室是否有明确的随访方案与计划；随访记录是

否及时、准确、完整；是否建立并监测与随访相关的质量安全指标。

（四）结果评估与持续改进

11、手术不良事件个案报告制度：重点督查四级手术不良事件是否及时组

织科室讨论并规范上报；个案报告信息是否准确、完整；是否制定并执行有效

的整改计划。

12、围手术期死亡病例讨论制度：检查死亡病例讨论是否及时、规范；讨

论记录是否专册登记、内容完整，结论明确记入病历；相关监测指标是否达

标。

13、手术质量安全评估制度：督查科室定期自我评估的内容是否全面（应

涵盖适应症、术前讨论、安全核查、并发症发生率、非计划二次手术率、死亡

率等关键指标）；评估周期是否符合规定（如四级手术每3个月一次）；评估

是否有相应的证据材料支撑。

四、督查实施方式与周期

督查采用“听汇报、查资料、看现场、评效果”相结合的方式进行，确