医疗机构院感防控管理细则（最新修订版）.docxVIP

医疗机构院感防控管理细则（最新修订版）

开头：为切实筑牢医疗机构感染防控防线，规范全院感染防控各项工作，保障医疗质量安全、医务人员职业健康及患者身体健康，有效预防和控制医院感染暴发事件发生，适应新形势下院感防控工作的新要求、新挑战，结合当前医疗行业发展现状、新发突发传染病防控特点及国家最新院感防控相关法律法规、行业标准，在原有管理细则基础上，经全面修订、完善，制定本细则。本细则适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所、门诊部等）的所有医务人员、工勤人员、进修实习人员、陪护人员、探视人员及在院相关人员，覆盖医疗诊疗、护理操作、后勤保障、物资管理等全流程、全环节、全区域，是医疗机构开展院感防控工作的核心依据，全体相关人员必须严格遵守、认真执行。

当前，随着医疗技术的不断发展，侵入性诊疗操作广泛应用，微生物耐药性持续加剧，加之新发突发传染病的偶发流行，医疗机构院感防控工作面临的复杂性和不确定性显著增加。院感防控工作无小事，直接关系到患者的生命安全和身体健康，关系到医疗机构的声誉和可持续发展，更是保障医疗质量安全的底线工作。各级医疗机构必须提高政治站位，强化责任意识，将院感防控工作纳入日常管理的核心内容，贯穿于医疗服务的全过程，建立“全员参与、全程管控、全面覆盖”的院感防控工作体系，不断完善防控措施，提升防控能力，坚决杜绝院感暴发事件发生，推动院感防控工作常态化、规范化、精细化发展。

一、总则

本细则依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等国家相关法律法规、规章及最新行业标准制定，包括WS/T860—2025《医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准》、WS/T524—2025《医院感染暴发控制标准》等，结合医疗机构实际工作情况修订完善，确保内容的合法性、科学性、针对性和可操作性。

院感防控工作坚持“预防为主、防治结合、全程管控、科学精准”的核心原则，以降低医院感染发生率、杜绝院感暴发事件为目标，聚焦重点部门、重点环节、重点人群、重点操作，强化风险评估、监测预警、应急处置，落实全员责任，规范防控流程，提升防控水平，保障医务人员和患者的合法权益。

本细则所称医院感染，是指住院患者在医疗机构内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医疗机构内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医疗机构内获得的感染也属于医院感染。疑似医院感染暴发，是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例；医院感染暴发，是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

各级医疗机构应根据本细则，结合自身规模、科室设置、诊疗范围等实际情况，制定符合本单位的院感防控实施细则和操作规程，明确各部门、各岗位的防控职责，定期组织培训、考核和自查整改，确保本细则各项要求落地见效。本细则修订后，原有相关院感防控规定与本细则不一致的，以本细则为准；国家、省、市出台最新院感防控相关政策、标准的，从其规定。

二、组织管理与职责

医疗机构应建立健全院感防控组织体系，明确各级组织、各部门、各岗位的院感防控职责，形成“主要负责人负总责、分管负责人具体抓、院感管理部门牵头协调、各科室具体落实、全员参与”的工作格局，确保院感防控工作层层有人管、事事有人抓、件件有落实。

医疗机构主要负责人是本单位院感防控工作的第一责任人，全面负责本单位院感防控工作的决策、部署和推进，统筹协调解决院感防控工作中的重大问题，保障院感防控工作所需的人员、物资、经费、场地等各项资源投入，定期听取院感防控工作汇报，对院感防控工作成效进行考核评价。

医疗机构分管院感防控工作的负责人，协助主要负责人开展院感防控工作，具体负责院感防控工作的规划、组织、实施和监督，督促各部门、各科室落实院感防控职责，协调处理院感防控工作中的日常问题，组织开展院感防控培训、考核和自查整改，及时向主要负责人汇报院感防控工作情况。

医疗机构应设立独立的院感管理部门（或指定专人负责院感管理工作），作为院感防控工作的牵头部门，具体履行以下职责：一是贯彻落实国家、省、市院感防控相关法律法规、规章和标准，制定本单位院感防控工作制度、实施细则和操作规程，并组织实施和持续改进；二是负责全院院感防控工作的指导、监督、检查和评估，定期对各科室、各环节的院感防控工作进行巡查，及时发现问题、提出整改意见，并跟踪督促整改到位；三是负责全院医院感染监测、预警和报告工作，制定院感监测计划，开展院感病例监测、消毒灭菌效果监测、环境微生物监测等，及时分析监测数据，发现院感隐患及时发出预警，按规定报告院感病例和院感暴发事件；四是组织开展全院院感防控