工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表.docxVIP

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工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表

编号：

工伤职工基本信息

姓名

性别

公民身份号码

受伤部位

工伤认定决定书文（编）号

辅助器具配置结论书文（编）号

配置费用核付通知单文（编）号

联系电话

联系地址

备案信息

备案类别

□新增□变更

人员类别

□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□转诊转院人员

申请人

基本信息

□本人□工伤职工近亲属□用人单位

近亲属姓名

近亲属公民身份

号码

近亲属联系方式

用人单位名称

用人单位社会统一信用代码

用人单位联系人

用人单位联系方式

申请人（指印/章）：

年月日

辅助器具基本信息

辅助器具名称

最低使用年限

最高支付限额

就医地

省（自治区、直辖市）市（县、区）

参保地

经办机构意见

□同意□不同意（理由）

备案有效期：年月日至年月日

（经办机构盖章）

经办人：年月日

备注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，申请人留存一份；

2.本表供工伤职工及其近亲属、用人单位申请备案使用，工伤职工近亲属申请的，另须提供其有效身份证明和与工伤职工的关系佐证材料，工伤职工委托他人申请的，另须提供授权委托书；

3.转诊转院工伤职工另须提供参保地规定的协议机构转诊转院意见；

4.异地长期居住工伤职工，居住地为户籍所在地的另须提供户籍相关材料、居住地为非户籍所在地的须提供居住证、村（居）委会证明等长期居住佐证材料；

5.常驻异地工作工伤职工，另须提供常驻异地工作的佐证材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、劳动合同等）；

6.需要配置多项辅助器具的，分别填写辅助器具名称、最低使用年限和最高支付限额。