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附件4：

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小餐饮经营许可申请书

名称：

申请日期：年月日

敬告

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填表说明

1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或相关身份证件）内容一致。

3.申请人应选择业态类别和经营项目，并在□中打√。

附申报资料（首次申请）

（一）申请书；

（二）营业执照复印件；

（三）经营者身份证明原件及复印件；

（四）从业人员健康证明；

（五）餐饮服务场所平面图以及其所有权使用证明和设备布局、卫生设施等示意图（所有权使用证明可以租赁协议代替）；

（六）保证食品安全的管理制度。

注：延续、变更程序另需提供原《小餐饮经营许可证》。

委托书

兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《小餐饮经营许可证》申请相关手续。

委托事项及权限：

1.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4.□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

5.其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：自年月日至年月日

委托代理人签字：

委托代理人联系方式：

移动电话：

负责人签字：

年月日

备注：委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

小餐饮经营许可补证申请表

名称

许可证编号

联系电话

补证类型

□正本□副本

申请补证

原因

□小餐饮经营许可证遗失

□小餐饮经营许可证损坏（需提供原许可证）

如小餐饮经营许可证遗失，请填写：

公告报刊名称

公告日期

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

负责人签字：指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

小餐饮经营许可注销申请表

名称

许可证编号

申请人

联系电话

注销许可原因

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

负责人签字：指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

小餐饮经营许可申请审核意见表

经营者

名称

法定代表人（负责人）

是否举行

听证

□是□否

听证举行

日期

听证结论

是否现场

核查

□是□否

现场核查

日期

现场核查

人员

核查结论

受理意见

受理人员签字：年月日

审查意见

审查人员签字：年月日

核准意见

审核人员签字：

年月日

审批人员签字：

年月日

日常监督管理机构

日常监督管理人员

备注

小餐饮经营许可领取情况登记表

发证人员签字

发证日期

年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本份，副本份。

领取人签字：年月日

（领取人身份证复印件粘贴处、正面）

（领