工伤医疗、康复机构与异地参保工伤职工结算时需提供的材料.docxVIP

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工伤医疗、康复机构与异地参保工伤职工结算时需提供的材料

提供材料

要求

1.全国工伤保险跨省异地就医费用结算单(见附件3表3)

加盖工伤医疗、康复机构住院收费专用章。

2.新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用明细单（见附件3表4）

加盖工伤医疗、康复机构住院收费专用章。

3.收费票据

1.必须使用计算机打印的正规收费票据（根据财政、税务等主管部门要求，逐步推进医疗票据电子化等的情况下，可使用电子票据作为结算凭证）。

2.加盖工伤医疗、康复机构住院收费专用章。

3.机打票据不允许出现手写项目，不允许涂改。

4.出院诊断证明

写明本次住院期间的所有诊断，加盖工伤医疗、康复机构诊断证明章。

工伤医疗、康复机构申报费用时需存档的材料

提供材料

要求

1.《工伤康复申请表》

1.仅需工伤康复机构提供。

2.加盖工伤职工单位、工伤康复机构、参保地经办机构业务章。

2.全国工伤保险跨省异地就医费用结算单((见附件3表3)

加盖工伤医疗、康复机构住院收费专用章。

3.《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用明细单》（见附件3表4）

加盖工伤医疗、康复机构住院收费专用章。

4.《新疆维吾尔自治区工伤保险跨省异地就医住院费用申报结算明细表》（见附件3表5）

加盖工伤医疗、康复机构住院收费专用章。

5.结算数据

工伤医疗、康复机构通过网络上传形式向所属区工伤保险经办机构申报。

6.出院诊断证明

写明本次住院期间的所有诊断，加盖工伤医疗、康复机构诊断证明章。

备注：工伤医疗、康复机构提供的各项材料，应符合卫生、财政等行政管理部的有关规定和要求。

辅助器具配置机构与异地参保工伤职工结算时需提供的材料

提供材料

要求

全国工伤保险跨省异地就医费用结算单(见附件3表3)

辅助器具配置机构申报费用时需存档的材料

提供材料

要求

1.结算发票电子材料

电子发票或纸质发票影印件均可。

2.新疆维吾尔自治区工伤辅助器具服务记录表

包含但不限于配置时间、辅助器具项目名称、产品主要部件编号、配置或训练的影像资料、参保职工确认签名等。

3.核付通知单

4.全国工伤保险跨省异地就医费用结算单(见附件3表3)

备注：辅助器具配置机构提供的各项材料，应符合卫生、财政等行政管理部门的有关规定和要求。

附件3

表1

工伤保险跨省异地就医（康复）直接结算备案表

编号：

工伤职工基本信息

姓名

性别

公民身份号码

受伤部位

工伤认定决定书文（编）号

联系电话

联系地址

备案信息

备案类别

□新增□变更

人员类别

□异地长期居住就医人员□异地长期居住康复人员

□常驻异地工作就医人员□常驻异地工作康复人员

□异地转诊转院就医人员□异地转诊转院康复人员

申请人

基本信息

□本人□工伤职工近亲属

近亲属姓名

近亲属公民身份

号码

联系方式

申请人：

（指印）

年月日

就医地

省（自治区、直辖市）市（县、区）

参保地

经办机构意见

□同意□不同意（理由）

备案有效期：年月日至年月日

（经办机构盖章）

经办人：年月日

备注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，申请人留存一份；

2.本表供工伤职工及其近亲属申请备案使用，工伤职工近亲属申请的，另须提供其有效身份证件和与工伤职工的关系佐证材料，工伤职工委托他人申请的，另须提供授权委托书；

3.转诊转院工伤职工另须提供参保地规定的协议机构转诊转院意见；

4.异地长期居住工伤职工，居住地为户籍所在地的另须提供户籍相关材料、居住地为非户籍所在地的须提供居住证、村（居）委会证明等长期居住佐证材料；

5.常驻异地工作工伤职工，另须提供常驻异地工作的佐证材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、劳动合同等）。

表2

工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表

编号：

工伤职工基本信息

姓名

性别

公民身份号码

受伤部位

工伤认定决定书文（编）号

辅助器具配置结论书文（编）号

配置费用核付通知单文（编）号

联系电话

联系地址

备案信息

备案类别

□新增□变更

人员类别

□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□转诊转院人员

申请人

基本信息

□本人□工伤职工近亲属□用人单位

近亲属姓名

近亲属公民身份

号码

近亲属联系方式

用人单位名称

用人单位社会统一信用代码

用人单位联系人

用人单位联系方式