无管化胸腔镜术后护理个案.docVIP

无管化胸腔镜肺大疱切除术患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某，性别：男，年龄：22岁，职业：大学生。

主诉：活动后胸闷、气促1周，突发右侧胸痛2小时。

现病史：患者1周前跑步后出现右侧胸闷，休息后缓解，未予重视。2小时前晨起穿衣时突发右侧针刺样胸痛，伴呼吸困难，无咳嗽、咯血。急诊行胸部CT示：右侧自发性气胸（肺压缩约35%），右肺上叶多发肺大疱。

既往史：无慢性肺部疾病史，无手术史，无药物过敏史。

入院诊断：右侧自发性气胸、右肺上叶肺大疱。

治疗方案：完善术前检查后，于入院第2日行无管化胸腔镜下肺大疱切除术（术中未放置胸腔引流管、尿管及镇痛泵，术后即刻拔除气管插管）。

二、护理评估

（一）术前评估

生理评估：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，SpO?96%（未吸氧）。右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

心理评估：患者为大学生，因突发胸痛及手术产生焦虑，担忧术后疼痛、恢复速度及影响学业。

知识水平：对“无管化胸腔镜手术”完全不了解，误认为术后需长期带管，存在认知误区。

（二）术后即时评估（返回病房时）

生命体征：体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识与舒适度：意识清醒，主诉切口轻微疼痛（NRS评分2分），无恶心、呕吐，未留置任何管道。

切口情况：右侧胸壁可见3个0.5-1cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与气胸导致肺压缩、术后肺复张不全有关。

疼痛：与手术切口刺激、胸膜牵拉有关。

焦虑：与对无管化手术认知不足、担忧预后有关。

活动无耐力：与术后疼痛、呼吸受限有关。

潜在并发症：气胸复发、肺部感染、皮下气肿。

（二）护理目标

患者术后24小时内SpO?维持在95%以上，呼吸平稳，无胸闷气促。

疼痛NRS评分控制在3分以下，不影响休息与活动。

患者能正确认知无管化手术优势，焦虑情绪缓解。

术后第1天可自主下床活动，术后3天恢复日常活动能力。

住院期间无并发症发生，顺利出院。

四、护理措施

（一）术后即刻护理（返回病房1小时内）

呼吸功能维护：

持续鼻导管吸氧2L/min，每15分钟监测SpO?及呼吸频率，确保SpO?≥95%。

指导患者进行腹式呼吸训练：双手置于腹部，用鼻缓慢吸气（腹部隆起），用口缩唇呼气（腹部收缩），每次训练5分钟，每小时1次，促进肺复张。

观察胸廓运动对称性，听诊双肺呼吸音，警惕气胸复发（如突发胸痛、SpO?下降）。

疼痛管理：

采用多模式镇痛：口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h），联合切口冷敷（术后6小时内，每次15分钟，间隔30分钟），减轻局部炎症反应。

避免剧烈咳嗽，指导患者咳嗽时用手按压切口，减少牵拉痛。

管道护理：

无管化手术无需留置胸腔引流管、尿管，重点观察患者排尿情况（术后2小时内协助床上排尿，避免尿潴留）。

（二）术后24小时内护理

活动指导：

术后6小时协助患者床上翻身（每2小时1次），避免压迫术侧胸廓。

术后8小时鼓励患者床边坐起，双腿下垂，适应体位变化；术后12小时协助下床站立，沿床缓慢行走（每次5分钟，每日3次），逐渐增加活动量。

饮食护理：

术后6小时可进温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免辛辣、产气食物（如牛奶、豆浆）。

术后12小时过渡至半流质饮食（如粥、软面条），鼓励多饮水（每日1500-2000ml），预防便秘。

心理护理：

用通俗语言解释无管化手术的优势：“传统手术需要插引流管，可能会疼好几天，您这次手术没插管，恢复会更快，明天就能正常下床活动啦。”

分享同类患者恢复案例（如“上周有个和您一样的大学生，术后3天就出院返校了”），增强患者信心。

（三）术后2-3天护理

呼吸功能强化训练：

指导患者进行有效咳嗽训练：深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出（避免剧烈咳嗽导致切口裂开）。

每日进行吹气球训练：每次吹5-10个气球，分3次完成，促进肺扩张，预防肺不张。

活动能力提升：

术后第2天：鼓励患者自主行走（每次10-15分钟，每日4次），如绕病房走廊行走，观察有无头晕、气促。

术后第3天：指导患者进行轻度日常活动（如自行洗漱、进食），避免弯腰、提重物等动作。

并发症预防：

气胸复发：每日听诊双肺呼吸音，术后第2天复查胸部X线，确认肺复张良好（无气胸征象）。

肺部感染：保持病房空气流通（每日通风2次，每次30分钟），指导患者勤漱口，避免受凉。

皮下气肿：观察颈部、胸壁有无皮下握雪感，若出现轻度气肿（如颈部肿胀），无需特殊处理，告知患者会自行吸收。

（四）出院前护理（术后第4天）

健康宣教：

活动指导：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、打篮球）