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2026年病史调查表

个人基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

出生日期：[具体日期]

身份证号：[具体号码]

联系电话：[具体号码]

家庭住址：[详细地址]

职业：[具体职业]

工作单位：[具体单位]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶等]

既往病史

慢性疾病

1.高血压

确诊时间：[具体年份]

血压控制情况：目前血压值（收缩压/舒张压）[具体数值]，平时血压波动范围[具体范围]。是否规律服用降压药物，药物名称[具体药物]，服用剂量[具体剂量]，服药频率[具体频率]。

有无并发症：如心脑血管疾病（冠心病、脑卒中等）、肾脏疾病等，若有，详细说明诊断时间、治疗情况及目前状况。

2.糖尿病

确诊时间：[具体年份]

血糖控制情况：空腹血糖值[具体数值]，餐后血糖值[具体数值]，糖化血红蛋白值[具体数值]。是否使用降糖药物或胰岛素，药物名称[具体药物]，使用剂量[具体剂量]，使用频率[具体频率]。

有无并发症：如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等，若有，详细说明诊断时间、治疗情况及目前状况。

3.高血脂

确诊时间：[具体年份]

血脂指标情况：总胆固醇[具体数值]，甘油三酯[具体数值]，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]。是否服用降脂药物，药物名称[具体药物]，服用剂量[具体剂量]，服药频率[具体频率]。

4.其他慢性疾病

如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、类风湿关节炎等，详细说明疾病名称、确诊时间、治疗情况及目前症状。

传染性疾病

1.病毒性肝炎

是否感染过甲肝、乙肝、丙肝等，若感染过，说明感染时间、治疗情况及目前病毒携带状态（如乙肝两对半结果、丙肝病毒RNA检测结果等）。

2.肺结核

是否患过肺结核，患病时间、治疗方案（药物名称、疗程等）及治愈情况。

3.其他传染性疾病

如艾滋病、梅毒等，若有感染史，说明感染时间、诊断情况、治疗进展及目前病情。

外科手术史

1.手术名称：[具体手术名称]

2.手术时间：[具体日期]

3.手术原因：[详细原因]

4.手术医院：[具体医院名称]

5.术后恢复情况：有无并发症，如伤口感染、出血等，目前身体状况受手术影响情况。

外伤史

1.外伤时间：[具体日期]

2.外伤部位：[具体部位]

3.外伤原因：[详细原因，如车祸、跌倒、刀伤等]

4.治疗情况：是否住院治疗，治疗方式（手术、保守治疗等），恢复情况。

输血史

1.输血时间：[具体日期]

2.输血原因：[详细原因]

3.输血量：[具体血量]

4.输血不良反应：有无发热、过敏等不良反应，若有，详细描述症状及处理情况。

家族病史

直系亲属疾病史

1.父母

父亲：是否患有高血压、糖尿病、冠心病、癌症等疾病，若有，说明疾病名称、确诊时间及目前状况。

母亲：是否患有高血压、糖尿病、冠心病、癌症等疾病，若有，说明疾病名称、确诊时间及目前状况。

2.兄弟姐妹

每个兄弟姐妹是否患有重大疾病，若有，说明疾病名称、确诊时间及目前状况。

3.子女

子女是否患有先天性疾病或其他重大疾病，若有，说明疾病名称、确诊时间及目前状况。

遗传倾向疾病

家族中是否有遗传性疾病，如血友病、地中海贫血、遗传性高血压等，详细说明疾病名称、遗传方式及家族中患病成员情况。

过敏史

药物过敏

1.过敏药物名称：[具体药物]

2.过敏症状：如皮疹、瘙痒、呼吸困难、休克等，详细描述症状表现及严重程度。

3.过敏发生时间：[具体日期]

食物过敏

1.过敏食物名称：[具体食物]

2.过敏症状：如皮疹、呕吐、腹泻、呼吸困难等，详细描述症状表现及严重程度。

3.过敏发生时间：[具体日期]

其他过敏

如对花粉、尘螨、动物毛发等过敏，说明过敏原、过敏症状及过敏发生时间。

预防接种史

疫苗名称

接种时间

接种次数

接种地点

[疫苗1名称]

[具体日期]

[具体次数]

[具体地点]

[疫苗2名称]

[具体日期]

[具体次数]

[具体地点]

...

...

...

...

生活习惯

吸烟情况

1.是否吸烟：[是/否]

2.吸烟起始时间：[具体年份]

3.每日吸烟量：[具体支数]

4.戒烟情况：是否尝试过戒烟，戒烟次数及持续时间，目前是否戒烟。

饮酒情况

1.是否饮酒：[是/否]

2.饮酒起始时间：[具体年份]

3.饮酒频率：[每天/每周几次等]

4.每次饮酒量：[具体酒量，如白酒多少毫升、啤酒多少瓶等]

5.戒酒情况：是否尝试过戒酒，戒酒次数及持续时间，目前是否戒酒。

运动情况

1.运动频率：[每周几次]

2.运动类型：如散步、跑步、游泳、健身等，详细说明。

3.每次运动时长：[具体时长]

饮食情况

1.饮食习惯：是否偏好油腻、辛辣、甜食等食物，详细描述饮食特点。

2.每日食盐摄入量：[具体克数]

3.每日蔬菜水果摄入量：[具体量]

睡眠情况

1.每日睡眠时间：[