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幼儿调查问卷调查问卷

说明：本问卷旨在了解3-6岁幼儿的日常行为、能力发展及家庭养育环境，数据仅用于教育研究分析，不涉及任何个人信息收集，请根据实际情况如实填写。您的反馈对我们的研究非常重要，感谢您的支持！

一、幼儿基本信息（由家长填写）

1.幼儿年龄：

□3岁（满3岁-未满4岁）□4岁（满4岁-未满5岁）□5岁（满5岁-未满6岁）□6岁及以上

2.性别：□男□女

3.身高（cm）：______（如：105）体重（kg）：______（如：18）

4.目前主要照护人（可多选）：

□父母□祖父母/外祖父母□其他亲属（请注明：______）□保姆/托育机构教师

5.家庭居住环境：

□与父母同住□与父母及祖辈同住□其他（请注明：______）

二、生活习惯与健康状况

（本部分请根据幼儿近3个月的日常情况填写）

6.每日进餐规律：

□三餐两点（早、中、晚餐+上/下午各一次加餐）□三餐一点（早、中、晚餐+一次加餐）□三餐无规律（如有时漏餐）

7.主食偏好（可多选）：

□米饭□面食（馒头、面条等）□杂粮（玉米、燕麦等）□粥类□其他（请注明：______）

8.蔬菜摄入情况：

□每天能吃完1-2种蔬菜（如青菜、胡萝卜等）□每天吃蔬菜但量少（如仅吃1小半碗）□挑食（拒绝吃大部分蔬菜）

9.零食选择（可多选）：

□水果□坚果（如核桃、开心果）□饼干/蛋糕□糖果/巧克力□膨化食品（如薯片）□其他（请注明：______）

10.每日饮水量（以普通水杯200ml为单位）：

□5杯及以上（1000ml+）□3-4杯（600-800ml）□1-2杯（200-400ml）□很少主动喝水（需提醒）

11.每日睡眠时间（包括午睡）：

□11小时及以上□9-10小时□7-8小时□不足7小时

12.入睡方式：

□自主入睡（躺床后15分钟内睡着）□需要家长陪伴（如拍背、讲故事）□需要安抚物（如安抚巾、玩偶）□需要奶睡/抱睡

13.夜间睡眠质量：

□整夜安睡（中途不醒或仅醒1次）□夜间易醒（2次及以上）□常做噩梦/哭闹

14.自理能力表现（可多选）：

□独立穿脱衣服（包括扣纽扣、拉拉链）□独立如厕（擦屁股、冲马桶）□自己洗手（打肥皂、冲洗干净）□自己用勺子/筷子吃饭（不撒饭）□需要成人帮助完成以上行为

三、社交与情绪发展

（本部分请结合幼儿在家庭、园所或社区中的表现填写）

15.与同伴相处时的常见行为：

□主动邀请同伴游戏（如“我们一起搭积木吧”）□等待同伴邀请后参与□旁观但不加入□拒绝与同伴互动（如哭闹、跑开）

16.遇到玩具/物品争抢时的反应：

□尝试协商（如“我玩5分钟再给你”）□求助成人（如“妈妈，他抢我玩具”）□动手推打同伴□放弃争抢（让出物品）

17.表达情绪的主要方式（可多选）：

□语言描述（如“我生气了”“我很难过”）□哭泣□摔打物品□沉默不理人□其他（请注明：______）

18.对陌生人的态度：

□主动打招呼（如“阿姨好”）□微笑但不说话□躲在成人身后□哭闹拒绝接触

19.参与集体活动（如班级游戏、社区活动）的表现：

□积极投入（主动举手、跟随指令）□被动参与（需要提醒）□游离于活动外（自己玩或发呆）□抗拒参与（哭闹、拒绝进入场地）

20.家长观察到的“情绪波动”频率（如生气、焦虑、悲伤等）：

□每天多次（3次及以上）□每天1-2次□每周1-2次□很少出现

四、认知与学习能力

（本部分请根据幼儿日常游戏、学习中的表现填写）

21.语言表达能力：

□能清晰讲述完整事件（如“今天在幼儿园和小美一起画画了”）□能用短句表达（如“我吃了苹果”）□仅用单词或手势表达（如“要”“抱”）

22.听指令执行情况（如“把玩具收进箱子里”“先洗手再吃饭”）：

□立即执行（不拖延）□需要提醒1-2次□需要反复催促□拒绝执行

23.对数字/数量的理解（如比较“3个苹果和5个苹果哪个多”“数出5块积木”）：

□能准确完成（包括按数取物、比较多少）□能数清但易出错（如漏数、重复数）□仅能识别1-3的数量□无明确数量