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肺炎链球菌肺炎诊疗方案

一、疾病概述

肺炎链球菌（Streptococcuspneumoniae，又称肺炎球菌）是社区获得性肺炎（CAP）最常见的细菌性病原体，属于革兰阳性、α溶血、有荚膜的双球菌。该菌可引起多种侵袭性疾病，包括肺炎、脑膜炎、菌血症等，其中肺炎是最常见的表现形式。肺炎链球菌肺炎可发生于任何年龄段，但婴幼儿、老年人及免疫功能低下者发病率更高，病情也更严重。

二、诊断标准

（一）临床表现

1.急性起病，常有受凉、疲劳、醉酒或病毒感染史

2.典型症状：高热（可达39-40℃）、寒战、咳嗽、咳痰（典型者咳铁锈色痰）、胸痛（与呼吸相关）

3.全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力、食欲减退

4.体征：急性病容，口唇疱疹，肺部叩诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音及湿性啰音

（二）实验室检查

1.血常规：白细胞计数升高（10-20×10?/L），中性粒细胞比例增高（80%），可见核左移及中毒颗粒

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）升高，降钙素原（PCT）可升高

3.病原学检查：

-痰涂片革兰染色：可见革兰阳性球菌成对排列

-痰培养：24-48小时可见草绿色溶血菌落，胆汁溶菌试验阳性

-血培养：阳性率约20-30%，是确诊的重要依据

-尿肺炎链球菌抗原检测：快速诊断方法，成人特异性较高

4.分子生物学检测：PCR检测肺炎链球菌DNA，快速且敏感

（三）影像学检查

胸部X线或CT检查：

-早期：肺纹理增粗或受累肺段、肺叶稍模糊

-实变期：大片炎症浸润阴影或实变影，可见支气管充气征

-消散期：阴影密度逐渐减低，呈散在、大小不等的片状阴影

-典型表现：肺叶或肺段实变，以右上叶多见

（四）诊断依据

1.临床诊断：符合临床表现+影像学显示新出现的肺部浸润影

2.确定诊断：临床诊断+血培养或痰培养阳性，或尿抗原检测阳性

三、病情严重程度评估

采用IDSA/ATS重症肺炎诊断标准，符合1项主要标准或≥3项次要标准即为重症肺炎。

主要标准：

1.需要气管插管行机械通气治疗

2.感染性休克需要血管活性药物治疗

次要标准：

1.呼吸频率≥30次/分

2.氧合指数（PaO?/FiO?）≤250mmHg

3.多肺叶浸润

4.意识障碍或定向障碍

5.血尿素氮≥7.14mmol/L（20mg/dL）

6.白细胞减少（4×10?/L）

7.血小板减少（100×10?/L）

8.低体温（36℃）

9.低血压需要积极液体复苏

四、治疗原则

1.早期经验性抗感染治疗，覆盖可能的病原体

2.根据药敏结果及时调整为目标治疗

3.重视支持治疗及并发症防治

4.遵循抗菌药物PK/PD原理优化给药方案

五、抗感染治疗方案

（一）经验性治疗

1.门诊患者（无合并症）

-首选：阿莫西林1g口服每日3次，或大剂量阿莫西林克拉维酸钾2g口服每日2次

-替代方案：多西环素100mg口服每日2次，或大环内酯类（仅用于耐药率25%地区）

2.门诊患者（有合并症或近3个月使用过抗生素）

-方案一：呼吸喹诺酮类（莫西沙星400mg口服每日1次，或左氧氟沙星750mg口服每日1次）

-方案二：β-内酰胺类（阿莫西林1g每日3次，或头孢曲松1-2g静脉滴注每日1次）联合大环内酯类（阿奇霉素500mg每日1次）

3.住院患者（非ICU）

-方案一：头孢曲松1-2g静脉滴注每日1次联合阿奇霉素500mg静脉滴注每日1次

-方案二：呼吸喹诺酮类单药（莫西沙星400mg静脉滴注每日1次，或左氧氟沙星750mg静脉滴注每日1次）

-青霉素过敏者：呼吸喹诺酮类单药，或氨曲南联合大环内酯类

4.重症患者（ICU）

-首选：β-内酰胺类（头孢噻肟1-2g静脉滴注每8小时1次，或头孢曲松2g静脉滴注每日1次，或氨苄西林舒巴坦3g静脉滴注每6小时1次）联合大环内酯类（阿奇霉素500mg静脉滴注每日1次）

-替代：上述β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星750mg静脉滴注每日1次）

-怀疑MRSA感染：加用万古霉素（负荷剂量25-30mg/kg，维持剂量15-20mg/kg每8-12小时1次，需监测血药浓度）或利奈唑胺600mg静脉滴注每12小时1次

（二）目标治疗（根据药敏结果）

1.青霉素敏感菌株（MIC≤2μg/mL）

-青霉素G2000-4000万单位/日，分4-6次静脉滴注

-或阿莫西林1g口服每日3次

2.青霉素中介菌株（MIC2-4μg/mL）

-头孢曲松2g静脉滴注每日1次

-或头孢噻肟2g静脉滴注每8小时1次

-大剂量青霉素G（2400万单位/日