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细菌性肺炎诊疗方案

一、疾病定义与分类

细菌性肺炎是由细菌感染引起的肺实质炎症，根据发病场所分为：

1.社区获得性肺炎（CAP）：在医院外罹患的感染性肺实质炎症

2.医院获得性肺炎（HAP）：入院48小时后在医院内发生的肺炎

3.呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎

二、常见病原体

1.CAP常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等

2.HAP/VAP常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、鲍曼不动杆菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌等

三、诊断标准

（一）临床诊断标准

1.社区发病

2.肺炎相关临床表现：

-新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血

-发热

-肺实变体征和（或）闻及湿性啰音

-外周血白细胞计数大于10×10?/L或小于4×10?/L，伴或不伴细胞核左移

3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

符合第1、3条及第2条中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

（二）重症肺炎诊断标准

主要标准（符合1项即可诊断）：

1.需要有创机械通气治疗

2.脓毒性休克，经积极液体复苏后仍需要使用血管升压药物治疗

次要标准（符合3项即可诊断）：

1.呼吸频率≥30次/分

2.氧合指数≤250mmHg

3.多肺叶浸润

4.意识模糊或定向障碍

5.血尿素氮≥7.12mmol/L

6.白细胞计数4×10?/L

7.血小板减少≤100×10?/L

8.低体温，体温36℃

9.收缩压90mmHg，需要进行积极的液体复苏

四、病情严重程度评估

采用CURB-65评分系统：

-意识障碍（Confusion）

-血尿素氮7mmol/L（Urea）

-呼吸频率≥30次/分（Respiratoryrate）

-收缩压90mmHg或舒张压≤60mmHg（Bloodpressure）

-年龄≥65岁（65）

评分0-1分：低危，门诊治疗

评分2分：中危，建议住院或密切随访

评分3-5分：高危，必须住院治疗

五、病原学检查

（一）门诊患者

轻、中度患者不必常规进行病原学检查，初始经验性治疗无效时需进行病原学检查。

（二）住院患者

1.立即采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养

2.体温高、全身症状严重者同时送血培养

3.合并胸腔积液并能够进行穿刺者，应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行常规、生化及病原学检查

（三）侵袭性诊断技术适用情况

1.经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时

2.怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得呼吸道标本无法明确致病原时

3.免疫抑制宿主罹患肺炎经抗菌药物治疗无效时

4.需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断时

六、治疗原则

1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗

2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物

3.轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药

4.尽早开始经验治疗，最好在起病4小时内开始治疗

5.明确病原后，根据药敏试验结果调整用药

七、经验性抗菌治疗方案

（一）门诊患者

1.无基础疾病患者：

-阿莫西林/克拉维酸钾口服，或

-大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）口服，或

-多西环素口服

2.有基础疾病患者（慢性心肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤等）：

-呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）口服，或

-β-内酰胺类联合大环内酯类

（二）非重症住院患者

1.单用β-内酰胺类：

-头孢曲松2g静脉滴注，每日1次，或

-头孢噻肟1-2g静脉滴注，每8小时1次，或

-氨苄西林/舒巴坦1.5-3g静脉滴注，每6小时1次

2.β-内酰胺类联合大环内酯类：

-上述β-内酰胺类联合阿奇霉素0.5g静脉滴注，每日1次

3.单用呼吸喹诺酮类：

-左氧氟沙星500-750mg静脉滴注，每日1次，或

-莫西沙星400mg静脉滴注，每日1次

（三）重症住院患者（ICU）

1.β-内酰胺类联合大环内酯类：

-头孢曲松2g静脉滴注，每日1次，或头孢噻肟2g静脉滴注，每6-8小时1次，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g静脉滴注，每6小时1次