二类疫苗接种知情同意书.pdfVIP

腮腺炎疫苗接种知情同意书（受种者留存）

流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿、疼痛、发热为主要症状的急

性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危

害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺

体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家

庭造成严重负担。

我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影

响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。

【接种对象】1岁~15周岁儿童。

【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次.4~7岁儿童：加强注射一次.

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时出现注射部位轻微缜中和疼痛，有一过性发热、

不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1~2天可自行消失。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。

【注意事项】开启疫苗安甑和注射剂，切使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用水后，

轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安甑有裂纹、标签不清或过期失效者,均

不得使用。

腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）

以下容由儿童家长或监护人填写：

儿童：;性别：里―

出生日期：一年月一日；联系：

详细住址：_______________________________________

本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有口、无。口）接种禁忌症；

儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。

以下容由接种人员填写：

疫苗厂家：;疫苗批号：

接种日期：年月日；接种人员签名：

Hib疫苗接种知情同意书（受种者留存）

b型流感嗜血杆菌H（ib）侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组

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织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通

鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。

接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。

【接种对象】2月龄~5周岁儿童。

【接种程序】2~6月龄儿童：1~2月注射一次,共3次18月龄时加强免疫一次。6~12月

龄儿童：1~2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。1~5岁儿童：注射一次。

【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓

解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常

啼哭。

【禁忌】已知对疫苗中任何成分敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有敏者、有痛痫及

惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素敏者均不能接种b型流感

嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b型流感嗜血杆菌疫苗。

【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。

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Hib疫苗接种服务单(接种单位留存)

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以下容由儿童家长或监护人填写：

儿童：—;性别：—

出生日期：年—