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同视机检查报告

检查日期：____年____月____日检查时间：____时____分

受检者姓名：____性别：____年龄：____身份证号：____

联系电话：____就诊科室：____门诊/住院号：____

检查医师：____记录医师：____审核医师：____

一、检查目的

评估双眼视功能，包括双眼同时视、融合功能、立体视，判断有无斜视（隐斜、显斜）及斜视类型、程度，为斜视诊断、治疗方案制定及疗效评估提供依据。

二、检查设备与方法

1.检查设备：同视机（型号：____），标准注视目标（同时视目标、融合目标、立体视目标）。

2.检查方法：受检者坐于同视机前，调整座椅高度、同视机瞳距，使双眼分别对准同视机左右镜筒，佩戴合适矫正眼镜（如有屈光不正）；依次进行同时视、融合功能、立体视检查，记录各项参数，重复检查2-3次，取稳定值。

三、检查结果

（一）一般情况

瞳距：____mm矫正视力：右眼____左眼____裸眼视力：右眼____左眼____

双眼眼位：第一眼位（平视）：____（正位/内斜____△/外斜____△/上斜____△）

（二）同时视检查

1.主观斜视角：____△（内/外/上斜）

2.客观斜视角：____△（内/外/上斜）

3.同时视存在情况：□存在□不存在□部分存在

（三）融合功能检查

1.融合范围：水平方向：集合____△~分开____△；垂直方向：上转____△~下转____△

2.融合功能评价：□正常（融合范围符合标准）□减弱（融合范围缩小）□消失

（四）立体视检查

1.立体视锐度：____弧秒（正常≤60弧秒）

2.立体视评价：□正常□减弱□缺失

（五）其他特殊检查（如有）

1.双眼单视功能分级：□Ⅰ级（同时视）□Ⅱ级（融合视）□Ⅲ级（立体视）

2.代偿头位：□无□有（____方向，程度：轻/中/重）

3.复视检查：□无复视□有复视（复视方向：____，复视距离：____）

四、诊断意见

1.屈光状态（如有）：____（近视/远视/散光，度数：右眼____左眼____）

2.眼位情况：____（正位/隐斜/显斜，具体类型及程度：____）

3.双眼视功能：同时视____（存在/不存在/减弱），融合功能____（正常/减弱/消失），立体视____（正常/减弱/缺失）

4.综合诊断：____

五、检查建议

1.屈光不正者：建议佩戴合适矫正眼镜，定期复查视力及眼位（每____个月）。

2.斜视/双眼视功能异常者：建议____（如：斜视矫正手术、双眼视功能训练、定期复查同视机等）。

3.日常注意事项：避免长时间近距离用眼，保持正确用眼姿势，适当进行户外活动，保护双眼视功能。

4.复诊时间：____年____月____日，复诊科室：____

医师签名：____日期：____年____月____日

备注：本报告仅对本次检查负责，仅供临床参考，具体诊疗方案请遵医嘱。