拔牙术中的护理个案.docVIP

拔牙术中的护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：38岁

职业：中学教师

主诉：右下后牙反复疼痛3个月，近1周疼痛加剧，影响进食及睡眠。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现右下后牙（46牙）冷热刺激痛，偶有夜间痛，自行服用“布洛芬”可缓解。1周前疼痛加剧，呈持续性跳痛，咬合时疼痛明显，伴右侧面部轻微肿胀，遂来我院口腔科就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无拔牙史。

口腔检查：46牙颌面可见深龋洞，探诊（+++），叩诊（++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，牙周袋深度约3mm，X线片示46牙根尖区可见低密度阴影，根尖周膜增宽，牙根无明显吸收。

诊断：46牙慢性根尖周炎急性发作。

治疗方案：46牙拔除术。

二、术前评估

（一）全身状况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg，生命体征平稳。

心理状态：患者因首次拔牙，表现出明显焦虑，反复询问“拔牙会不会很痛”“会不会有后遗症”等问题，对手术过程存在恐惧心理。

身体状况：无感冒、发热等急性感染症状，无月经期（患者末次月经为1周前），符合拔牙适应证。

（二）口腔局部评估

患牙情况：46牙为下颌第一磨牙，牙根形态复杂（通常为3根），根尖区炎症明显，可能存在牙根与周围组织粘连的情况，增加拔牙难度。

邻牙及牙周情况：45牙、47牙无明显龋坏及松动，牙周组织健康；口腔卫生状况一般，牙龈无明显出血。

张口度：张口度约3.5cm，无张口受限，可满足手术操作需求。

三、术中护理措施

（一）术前准备

环境准备：调节诊疗室温度至22-24℃，湿度50%-60%，保持环境安静、整洁，减少外界干扰。

器械及物品准备：

常规拔牙器械：牙钳（下颌磨牙钳）、牙挺、牙龈分离器、刮匙、骨膜分离器、咬骨钳、骨凿等。

消毒物品：碘伏、75%酒精、无菌纱布、棉球、注射器、局麻药（2%利多卡因）。

急救物品：肾上腺素、地塞米松、氧气袋、吸引器等（备用）。

患者准备：协助患者取半卧位，头稍后仰，调节椅位至舒适位置；指导患者用0.12%氯己定含漱液含漱1分钟，进行口腔消毒；为患者佩戴一次性帽子、口罩，铺无菌洞巾。

（二）心理护理

沟通安抚：护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释拔牙的必要性、手术过程（如“会先打麻药，拔牙时基本不会痛”“整个过程大约15-20分钟”）及术后注意事项，缓解患者焦虑情绪。

分散注意力：在术前准备阶段，与患者聊其感兴趣的话题（如工作、家庭），分散其对手术的注意力；术中可播放轻柔的背景音乐，帮助患者放松。

（三）术中配合与护理

麻醉配合：协助医生进行局部麻醉，递上无菌注射器及局麻药，待医生注射完毕后，观察患者有无头晕、恶心、面色苍白等过敏反应，询问患者有无麻木感，确认麻醉效果（约5分钟后，患者下唇及右侧颊部出现麻木感）。

手术操作配合：

传递器械：根据医生需求，准确、快速传递牙挺、牙钳等器械，传递时注意握持器械柄部，避免触碰尖端，确保无菌操作。

保持术野清晰：使用吸引器及时吸除口腔内的血液、唾液及冲洗液，避免血液流入咽喉部引起患者不适；用拉钩轻轻拉开患者口角及颊部，充分暴露术野。

观察患者反应：术中密切观察患者的面色、表情、呼吸等情况，询问患者有无不适。当医生用牙挺挺松患牙时，患者出现轻微皱眉，护士立即安抚：“别紧张，这是正常的牵拉感，麻药效果很好，不会痛的。”

并发症预防：

防止牙根折断：提醒医生操作时动作轻柔，避免暴力拔牙；若出现牙根折断，协助医生用根尖挺取出断根。

防止软组织损伤：拉钩使用时力度适中，避免压迫牙龈及颊黏膜；医生使用牙钳时，提醒其避免夹伤邻牙及牙龈。

术后创面处理配合：患牙拔除后，协助医生用刮匙刮除牙槽窝内的肉芽组织及碎骨片，用生理盐水冲洗牙槽窝，递上无菌纱布让患者咬紧止血，观察牙槽窝内有无活动性出血（约5分钟后，出血停止）。

四、术后观察要点

（一）生命体征观察

术后30分钟内，每10分钟测量一次血压、脉搏，观察患者有无头晕、乏力等低血压症状，患者生命体征平稳，无异常反应。

（二）创面观察

出血情况：观察患者吐出的纱布上的出血量，若出血量较多（如纱布湿透），及时报告医生处理；患者咬紧纱布30分钟后吐出，创面无明显活动性出血，仅有少量渗血。

肿胀情况：术后1小时观察患者右侧面部有无肿胀，用手轻轻触摸面部，询问患者有无胀痛感，患者面部无明显肿胀。

疼痛情况：询问患者术后疼痛程度，患者诉“有轻微胀痛，可忍受”，未使用止痛药。

（三）并发症观察

晕厥：观察患者有无面色苍白、出冷汗、头晕、恶心等晕厥症状，患者精神状态良好，无晕厥迹象。

感染：观察患者体温变化，术后24小时内体温正常（36.9℃），无发热症状；观察创面有无红肿、溢脓等感染迹象，创面清洁，无异常分泌物。

干槽症：告知患者术后24小时内避免