肢体离断伤护理个案.docVIP

右前臂完全离断伤急诊再植术个案护理

一、个案基本情况

患者信息：男性，32岁，建筑工人，初中文化程度。

主诉：工作时被钢筋切断机绞伤右前臂，致完全离断1小时。

现病史：患者于2025年10月15日上午9:30在工地操作钢筋切断机时，因未佩戴防护手套且机器未安装防护罩，右手不慎卷入机器，导致右前臂自腕关节上5cm处完全离断。伤后立即用干净毛巾包扎残端，工友拨打120后将离断肢体用无菌纱布包裹、放入塑料袋并置于冰桶中转运。患者意识清醒，面色苍白，自述剧烈疼痛，无头晕、恶心、呕吐等症状。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术史。

体格检查：体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。右前臂残端可见不规则伤口，创面污染较重，活动性出血明显；离断肢体（右手及腕部）皮肤苍白，温度降低，无自主活动，末梢循环消失。其余肢体及系统检查未见明显异常。

辅助检查：急诊血常规示血红蛋白110g/L，白细胞12.5×10?/L；凝血功能正常；X线片示右前臂远端骨质连续性中断，未见明显粉碎性骨折。

诊断：右前臂完全离断伤；失血性休克（代偿期）。

治疗方案：急诊行“右前臂离断肢体再植术”，术后予抗感染、抗凝、抗痉挛、改善微循环及营养支持治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环功能：患者伤后血压偏低（95/60mmHg）、脉搏加快（112次/分），提示失血性休克代偿期；残端活动性出血，离断肢体末梢循环消失，需密切监测循环状态。

疼痛程度：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为8分，属于重度疼痛，会影响患者情绪及后续配合度。

伤口情况：残端伤口污染重，存在感染风险；离断肢体保存于冰桶中，需评估组织活性（如皮肤颜色、温度、有无肿胀）。

神经功能：离断肢体无自主活动，感觉消失，需术后评估神经恢复情况。

（二）心理社会评估

患者为青年男性，家庭主要劳动力，突发肢体离断后出现明显恐惧、焦虑情绪，反复询问“手还能不能保住”“以后还能不能干活”；对手术效果及术后康复存在严重担忧，与家属沟通时言语急促、情绪激动。家属（妻子）同样表现出焦虑，对护理配合知识了解不足。

三、主要护理问题

根据评估结果，结合再植术围术期特点，确定以下优先级护理问题：

体液不足：与残端活动性出血有关。

急性疼痛：与创伤、手术创伤有关。

组织灌注不足（离断肢体）：与血管断裂、术后血管痉挛或血栓形成有关。

焦虑/恐惧：与突发创伤、担心手术效果及预后有关。

有感染的风险：与伤口污染、手术创伤及机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：与对再植术后护理（如体位、饮食、康复训练）及并发症预防知识不了解有关。

潜在并发症：血管危象、急性肾衰、应激性溃疡等。

四、护理措施

（一）术前急救护理（0.5小时内）

抗休克护理

立即建立两条以上静脉通路（选择上肢或颈部大血管，避免在伤侧肢体穿刺），快速输注平衡盐溶液及代血浆，补充血容量；遵医嘱备血，必要时输注红细胞悬液。

持续心电监护，每15分钟监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，记录每小时尿量（目标：尿量≥30ml/h），判断休克纠正情况。

予头低足高位（抬高下肢15°~20°），增加回心血量；注意保暖（避免使用热水袋直接加温，防止血管扩张加重出血）。

伤口与离断肢体护理

残端护理：用无菌纱布覆盖伤口，予加压包扎止血（避免过紧导致组织坏死），必要时遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸）。

离断肢体保存：检查离断肢体（右手及腕部）无明显皮肤破损后，继续置于4℃左右的低温环境（原冰桶，避免冰块直接接触肢体，防止冻伤），禁止冲洗、浸泡或涂抹药物，尽快转运至手术室。

疼痛管理

遵医嘱静脉注射吗啡5mg或哌替啶50mg，缓解重度疼痛；用药后30分钟再次评估NRS评分，观察有无呼吸抑制等不良反应。

护理操作时动作轻柔，避免触碰伤口，减少疼痛刺激。

心理安抚

护士陪伴患者，用温和、肯定的语言安抚：“我们已经在快速止血，医生马上来做手术，会尽力保住你的手”，缓解其恐惧情绪；同时向家属简要说明病情及手术必要性，争取家属配合。

（二）术后护理

1.循环与再植肢体监测（术后24~72小时为关键期）

体位管理：术后绝对卧床7~10天，予平卧位，患肢抬高至略高于心脏水平（约15°~30°），促进静脉回流，减轻肿胀；禁止侧卧或患肢受压，避免血管受压影响血流。

再植肢体观察：每15~30分钟观察1次，重点监测“5P”征：

皮肤颜色：正常为红润，若变为苍白提示动脉痉挛或栓塞，变为紫绀提示静脉回流障碍；

皮肤温度：用手背或测温仪触摸，正常与健侧相差≤2℃，若温度骤降（相差＞3℃）提示血管危象；

肿胀程度：轻度肿胀为正常，若出现张力性水疱提示静脉回流障碍；

毛细血管充盈时间：正常为1~2秒，延长提示循环障碍；

脉搏（指腹）：可触及搏动为正常，消失提示动脉供血