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肿瘤科介入治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经治医师：__________职称：__________责任护士：__________

一、患者当前病情与诊断

根据您的病史、影像学检查（包括增强CT/MRI、PET-CT等）、病理学检查（穿刺活检/手术标本）及实验室检验结果（肿瘤标志物、肝肾功能、凝血功能等），目前诊断为：__________（如“原发性肝细胞癌（BCLCB期）”“肺腺癌伴纵隔淋巴结转移（cT2N2M0ⅢA期）”“直肠癌术后盆腔复发（T4bN1M0ⅢC期）”等）。

当前肿瘤特征包括：肿瘤大小（最大径约__________cm）、位置（__________，如“肝右叶Ⅷ段”“左肺上叶尖后段”“盆腔骶前间隙”）、数目（__________个，是否融合）、血供情况（__________，如“富血供”“乏血供”）、与周围重要结构关系（是否侵犯门静脉/胆管/大血管/神经等，如“侵犯肝右静脉分支”“包绕肠系膜下动脉”）；全身状态评估：KPS评分__________分（或ECOG评分__________级），肝功能Child-Pugh分级__________级（或肾功能eGFR__________ml/min），凝血功能国际标准化比值（INR）__________，血小板计数__________×10?/L，均符合介入治疗基本条件。

二、选择介入治疗的依据与预期目标

结合《中国肿瘤介入治疗专家共识（2023年版）》《NCCN肿瘤临床实践指南》及多学科会诊（MDT）意见，您的病情符合以下介入治疗指征：

1.肿瘤局部控制：对于无法手术切除的原发性或转移性肿瘤（如肝转移癌、肾上腺转移瘤），介入治疗可通过精准靶向肿瘤血管或直接灭活肿瘤组织，达到缩小肿瘤、延缓进展的目的；

2.症状缓解：针对肿瘤引起的出血（如肺癌大咯血、宫颈癌阴道出血）、梗阻（如胆管癌所致梗阻性黄疸、胃癌幽门梗阻）、疼痛（如骨转移瘤压迫神经），介入治疗可快速止血、开通管腔、减轻肿瘤负荷以缓解症状；

3.转化治疗：部分肿瘤经介入治疗（如TACE降期、射频消融减瘤）后，可降低手术难度或创造手术机会；

4.姑息治疗：对于晚期肿瘤患者，介入治疗可通过局部控制减少全身化疗药物用量，降低系统性毒副反应，改善生活质量。

预期治疗目标（根据具体病情选择）：

-根治性目标：通过射频消融/微波消融等局部灭活技术，达到影像学完全缓解（CR），降低局部复发率；

-姑息性目标：通过动脉化疗栓塞（TACE）减少肿瘤血供，延缓肿瘤生长速度，延长无进展生存期（PFS）；

-对症支持目标：通过胆道支架置入解除梗阻性黄疸，改善肝功能；或通过骨水泥填充术稳定骨转移灶，预防病理性骨折。

三、介入治疗的具体方法与操作流程

根据您的肿瘤类型、位置及全身状况，拟实施的介入治疗方案为：__________（如“肝动脉化疗栓塞术（TACE）+射频消融术（RFA）联合治疗”“经皮肺肿瘤微波消融术”“经皮胆道引流术（PTCD）+胆道支架置入术”“经皮骨转移瘤放射性粒子（12?I）植入术”等）。以下为具体操作说明：

（一）术前准备

1.患者准备：需完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT（评估心肺功能）等检查；术前行碘过敏试验（如使用含碘对比剂）；术前4-6小时禁食禁水（防止术中呕吐误吸）；签署本知情同意书及麻醉同意书（如为局麻则无需）。

2.器械与药物准备：根据术式选择介入器械（如导管、导丝、微球、消融电极、粒子针等）；化疗药物（如奥沙利铂、多柔比星、吉西他滨等，具体方案由主管医师根据肿瘤病理类型制定）；栓塞材料（如碘化油、聚乙烯醇颗粒（PVA）、载药微球（DEB）等）；辅助药物（如止血药、止吐药、镇痛药物等）。

（二）术中操作流程

以“肝动脉化疗栓塞术（TACE）”为例（其他术式可参考调整）：

1.体位与消毒：患者取平卧位，常规消毒铺巾，范围包括腹股沟区及上腹部（必要时扩展至全腹）。

2.局部麻醉：在右侧（或左侧）腹股沟韧带下2cm股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因局部浸润麻醉至动脉鞘膜。

3.血管穿刺：采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入5F动脉鞘，经鞘引入5FCobra导管（或微导管）。

4.血管造影：在DSA（数字减影血管造影）引导下，将导管选择性插入腹腔干动脉、肝总动脉，行造影确认肿瘤供血动脉（如肝右动脉分支），观察肿瘤染色范围、是否存在动静脉瘘或门静脉癌栓等。

5.化疗药物灌注：经导管缓慢注入预先配置的化疗药物（