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口腔种植自我评估报告

评估人：__________评估日期：__________联系电话：__________

本次评估为个人口腔种植前自我初步筛查，旨在了解自身口腔基础条件、全身健康状况及种植适配性，评估结果仅作为参考，不替代专业牙医的临床诊断及种植方案制定。最终种植可行性、种植方式及预后效果，需由专业口腔种植医师结合口腔CT、血常规等检查结果综合判断。

一、个人基本信息与口腔基础情况

（一）基本信息

年龄：__________性别：__________既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□骨质疏松□免疫系统疾病□无既往病史（可补充其他相关病史）

用药情况：□无长期用药□长期服用降压药□长期服用降糖药□长期服用抗凝药□其他（注明药物名称及用途）：__________

（二）口腔基础现状

1.缺失牙情况：□无缺失牙□单颗缺失（缺失位置：__________，缺失时长：__________）□多颗缺失（缺失位置：__________，缺失时长：__________）□全口缺失□半口缺失

2.剩余牙齿状况：□剩余牙齿无松动、无龋齿□部分牙齿松动（松动程度：轻微/中度/重度，位置：__________）□部分牙齿有龋齿（位置：__________）□有牙周病（症状：牙龈红肿/出血/萎缩，程度：轻微/中度/重度）□有牙齿修复史（修复方式：烤瓷牙/活动义齿等，修复位置：__________）

3.口腔卫生情况：□每日刷牙2次及以上，定期使用牙线、冲牙器□每日刷牙1次，偶尔使用牙线□刷牙不规律，不使用牙线等辅助清洁工具□有口臭、牙龈出血等情况（频率：偶尔/经常）

4.颌骨情况：□无颌骨外伤史□有颌骨外伤史（外伤时间：__________，恢复情况：__________）□自觉颌骨发育正常□存在颌骨畸形（注明：__________）

二、种植适配性自我评估

（一）全身健康适配性

1.无严重全身性疾病（如未控制的高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松症、免疫系统疾病等），此类疾病可能影响种植体愈合，增加种植失败风险，若有相关疾病，需确认病情是否控制稳定。

2.无长期服用影响凝血功能、骨骼代谢的药物（如抗凝药、激素类药物等），此类药物可能干扰种植术后恢复，需提前告知医师并评估用药调整可行性。

3.非孕期、哺乳期女性，无长期吸烟、酗酒习惯（吸烟、酗酒会显著降低种植体存活率，增加术后感染风险）。

4.身体状况良好，能够耐受种植手术（种植手术为微创操作，对身体耐受度要求适中，但若存在严重体弱、免疫力低下等情况，需谨慎评估）。

（二）口腔局部适配性

1.缺失牙区域有足够的颌骨骨量（骨量充足是种植体稳定的关键，若颌骨骨量不足，可能需要进行骨移植手术，增加种植难度和费用），自我初步判断：□骨量充足□不确定□可能骨量不足（如缺失牙时间过久，颌骨出现吸收）。

2.口腔内无急性炎症（如急性牙龈炎、牙周炎、根尖周炎等），急性炎症期间无法进行种植手术，需先进行抗炎治疗。

3.剩余牙齿无严重松动、牙周病，若剩余牙齿牙周状况较差，可能影响种植体周围组织健康，需先进行牙周治疗。

4.咬合关系正常，无严重深覆合、深覆盖等咬合畸形，异常咬合可能导致种植体受力不均，影响种植体寿命。

（三）个人意愿与配合度评估

1.明确种植意愿，了解口腔种植的基本流程、费用及术后护理要求，能够接受种植手术的创伤及术后恢复期（术后可能出现轻微肿胀、疼痛，需遵医嘱护理）。

2.能够配合医师完成术前检查、手术操作及术后复查，术后严格遵循医嘱，保持口腔卫生，避免食用过硬、过烫食物，不吸烟、不酗酒，确保种植体顺利愈合。

3.有一定的经济承受能力，口腔种植费用较高，且需根据种植体品牌、骨量情况等确定最终费用，能够承担相关费用支出。

三、自我评估总结与风险提示

（一）评估总结

结合自身情况，本次自我评估初步判断：□适合进行口腔种植□基本适合，但需进一步检查确认（如骨量、牙周状况等）□暂不适合，需先治疗相关疾病（如牙周病、全身性疾病）□不确定，需专业医师诊断

补充说明：__________（可填写自身存在的其他影响种植的情况，或对种植的疑问）

（二）风险提示

1.本次自我评估仅为初步筛查，无法替代专业检查（如口腔CT、血常规、凝血功能等），可能存在遗漏的口腔问题或全身健康隐患，影响种植可行性判断。

2.即使自我评估适合种植，术后仍可能出现种植体松动、感染、周围骨吸收等并发症，具体预后与个人口腔卫生、全身健康、术后护理等因素密切相关。

3.若存在未控制的全身性疾病、严重牙周病、骨量不足等情况，盲目种植可能导致种植失败，增加经济损失和身体痛苦。

四、后续建议

1.及时前往正规