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高血压性脑出血患者急性期个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

职业：退休教师

既往史：高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片，血压控制不佳；否认糖尿病、冠心病史。

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者于2025年10月10日晨练时突然出现右侧肢体无力，站立不稳，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。家属立即送至我院急诊，头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。急诊以“高血压性脑出血”收入神经外科ICU。

入院查体：

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg。

意识状态：嗜睡，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。

神经系统：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级，右侧巴氏征阳性，左侧肢体肌力5级。

其他：双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：

头颅CT：左侧基底节区高密度影，出血量约30ml，中线结构无明显移位。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常；血糖5.8mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识与认知：嗜睡状态，对简单指令能配合，定向力、记忆力、计算力暂未评估。

运动功能：右侧肢体肌力2级，左侧正常，存在运动障碍。

感觉功能：右侧肢体浅感觉减退，深感觉正常。

吞咽功能：洼田饮