护理文书的重要性及书写要求.pptVIP

记录涂改、字迹潦草

书写不规范，有错别字（笔误）；有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改--引流量500ml改为50ml;--“患者主诉腹痛”改为“患者主诉无腹痛”；一、字迹潦草，无法辨认，尤其以签名突出。重新转抄或补改时，由一个人的笔迹完成不同班次的护理记录（特殊治疗）或同一签名二种笔迹。在医疗事件有争议时，存在举证不力的缺陷和缺乏真实性。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强，院方文书缺乏真实性等。护士对主观、客观的判断有混淆

护理记录要求真实客观，排除主观；客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上的其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状，异常检查结果，与病人目前病情或状况有明显意义的资料。如：体温39摄氏度（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛（听）”，显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。护士对主观、客观的判断有混淆

“病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。“病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人反映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉……”，生命体征正常，血压偏高，发热、呼吸稍快、病情稳定，治疗护理欠配合等属于主观资料。护士对主观、客观的判断有混淆

是病人的主观感受，必须注明“患者主诉……”，如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录，“病人血压偏高”、“患儿发热”是主观判断，我们应描述血压、体温的具体测量数值和症状表现。“夜间睡眠尚可”（夜间间断或连续睡眠几小时），生命体征平稳，大小便正常（可用具体的数值记录），病情好转（用具体的症状、体征说明）。*护理文件的重要性及书写要求

周萍主要内容一、护理文件的概念二、护理文件的重要性三、护理文件的书写要求护理文件的慨念

护理文件是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。病例规范书写的重要性

病历的功能在扩展一刑事或者民事伤害案件中的证据；一商业保险理赔的根据；一医保、合医的付费凭据；一医疗鉴定依据；一医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。病历规范书写的重要性

病历单纯为医院医教研服务时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监管的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的角度来看待，将其作为证据来对待。护理文件书写的重要性

是病历的重要主成部分，是护理过程中的原始记录。是患者可以复印或复制的内容之一，因此，全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证证据。重要性护理文件记录要求其真实性、客观性、科学性。在目前大多数护士对护理文书书写的重要性认识不够，没有认识到即使我们在护理病人过程中没有失误，但由于护理记录的缺陷，我们也会在医疗纠纷中承担不该承担的责任。护理文件书写的基本要求

护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。护理文件书写应采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应该使用医学术语。护理书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时，用红色墨水笔画双横线），保留原纪录清楚、可辩，并注明修改时间。修改人签名，不能使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。护理文件书写的基本要求

实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士有医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。体温单记录中存在的问题

漏项：如血压、呼吸、大便次数等；病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整，血压、大便次数、出入量等记录不真实；尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便一次，而不询问，结果病人因环境改变或术后数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。未测脉搏，呼吸即凭想象绘制，未询问大小便次数而直接填写。患者不在病房，体温单上都有生命体征记录。医嘱和医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”，