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口腔粘膜改变护理个案

一、病例介绍

患者，女性，56岁，因“反复口腔溃疡伴疼痛2月余”入院。患者2个月前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初始为下唇内侧单个溃疡，直径约0.5cm，疼痛明显，影响进食。自行使用“西瓜霜喷剂”等药物治疗后症状无明显缓解，溃疡逐渐增多，累及舌缘、颊黏膜等部位，部分溃疡融合成片，疼痛加剧，进食困难，体重下降约3kg。患者既往有“类风湿关节炎”病史5年，长期服用“甲氨蝶呤”治疗。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。口腔检查可见下唇内侧、舌缘、颊黏膜等部位散在多个溃疡，最大直径约1.5cm，溃疡表面覆盖灰白色假膜，周围黏膜充血红肿，触痛明显。实验室检查：血常规示白细胞计数3.2×10?/L，红细胞计数3.5×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板计数150×10?/L；血沉35mm/h；C反应蛋白12mg/L；抗核抗体阳性，滴度1:320；类风湿因子阳性。口腔黏膜活检病理提示：黏膜慢性炎症伴溃疡形成，可见淋巴细胞浸润。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，属于中度疼痛，疼痛主要集中在溃疡部位，进食、说话时疼痛加剧。

营养评估：患者因口腔疼痛导致进食困难，每日进食量明显减少，以流质饮食为主，营养摄入不足。体重指数（BM