脾切术后的护理查房.docVIP

脾切除术后患者护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

住院号：20251219001

诊断：外伤性脾破裂，脾切除术后第3天

手术日期：2025年12月16日

主诉：因“车祸致左上腹疼痛伴头晕2小时”入院，急诊行脾切除术。

现病史：

患者于3天前因车祸撞击左上腹，当即感剧烈疼痛，伴头晕、面色苍白，无恶心呕吐。急诊查腹部CT示“脾破裂，腹腔积液”，血红蛋白82g/L，血压85/55mmHg，诊断为“外伤性脾破裂，失血性休克”，急诊全麻下行脾切除术。术后转入ICU监护24小时，生命体征平稳后转回普通外科病房。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

术后情况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：左上腹切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流情况：腹腔引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/24h。

饮食与活动：术后第1天排气，第2天进流质饮食，现可进半流质饮食；术后第2天下床活动，现可自主床边活动。

实验室检查：血常规示血红蛋白105g/L，白细胞计数8.5×10?/L，血小板计数350×10?/L（术后逐渐升高）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛管理：

患者主诉切口疼痛，NRS评分3分（轻度疼痛），可耐受，未使用镇痛药物。

护理措施：指导患者深呼吸、分散注意力，必要时使用腹带保护切口，避免剧烈咳嗽。

营养状况：

患者食欲良好，半流质饮食摄入正常，体重无明显变化。

护理措施：鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬果，促进伤口愈合。

排泄功能：

术后第1天排气，第2天排便，现排便正常，无腹胀、便秘。

护理措施：指导患者多饮水，适当活动，预防便秘。

皮肤完整性：

皮肤完整，无压疮、破损。

护理措施：定时翻身，保持皮肤清洁干燥。

（二）心理社会评估

患者对疾病预后存在一定担忧，担心术后恢复及工作影响。

家属支持良好，积极配合治疗护理。

护理措施：加强心理疏导，讲解术后康复知识，增强患者信心。

（三）潜在并发症评估

出血：

风险因素：脾切除术后创面渗血、血管结扎线脱落。

观察重点：生命体征、引流液颜色及量、血红蛋白变化。

护理措施：保持引流管通畅，密切观察引流液性质，若引流液突然增多或颜色鲜红，及时报告医生。

感染：

风险因素：手术切口、腹腔引流管、免疫力下降。

观察重点：体温、切口情况、白细胞计数。

护理措施：严格无菌操作，保持切口敷料清洁，遵医嘱使用抗生素。

血栓形成：

风险因素：术后卧床、血小板升高（脾切除后血小板清除减少）。

观察重点：下肢肿胀、疼痛，D-二聚体水平。

护理措施：鼓励早期活动，遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素），监测血小板计数（若600×10?/L，需警惕血栓风险）。

脾切除术后凶险性感染（OPSI）：

风险因素：脾切除后免疫功能下降，尤其是对荚膜细菌（如肺炎球菌）易感性增加。

观察重点：突发高热、寒战、休克等感染症状。

护理措施：指导患者术后接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗，避免去人群密集场所，预防感染。

三、护理问题与护理措施

（一）主要护理问题

疼痛：与手术切口有关。

潜在并发症：出血、感染、血栓形成、OPSI。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

（二）护理措施

1.疼痛护理

目标：患者疼痛缓解，NRS评分≤3分。

措施：

评估疼痛程度，必要时遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如布洛芬）。

指导患者正确咳嗽、翻身，避免牵拉切口。

提供舒适的环境，减少刺激。

2.并发症预防

出血预防：

密切观察生命体征，每4小时测量1次。

保持引流管通畅，观察引流液颜色、量，若引流液100ml/h且颜色鲜红，立即报告医生。

避免剧烈活动，防止腹压增高。

感染预防：

严格无菌操作，更换引流袋时注意消毒。

保持切口敷料清洁干燥，若有渗湿及时更换。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

血栓预防：

指导患者早期下床活动，每日活动2-3次，每次15-30分钟。

遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射，每日1次。

观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，每日测量腿围。

OPSI预防：

术后1个月内避免去人群密集场所，防止交叉感染。

指导患者术后2周接种肺炎球菌疫苗，每年接种流感疫苗。

告知患者若出现高热、寒战、头痛等症状，及时就医。

3.知识宣教

饮食指导：

术后1个月内避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。

多进食富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬果。

活动指导：

术后1个月内避免重体力劳动，逐渐增加活动量。

避免剧烈运动，防止切口裂开。

自我监测：

指导患者监测体温、伤口情况，若出现发热、伤口红肿疼痛，及时就医。

告知患者血小板升高的风险，定期复