脑梗死诊断及护理个案.docVIP

脑梗死合并高血压、糖尿病患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现右侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。急诊予阿司匹林肠溶片300mg嚼服、阿托伐他汀钙片40mg口服后收入神经内科。

入院查体：

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

神经系统：神志清楚，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性，左侧阴性。

其他：双肺呼吸音清，心率78次/分，律齐，腹软，无压痛。

辅助检查：

实验室检查：血常规、凝血功能正常；空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

影像学检查：头颅MRI示左侧基底节区急性脑梗死，病灶大小约1.5×2.0cm；颈动脉超声示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成（右侧斑块大小约1.2×0.8cm）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能障碍：右侧肢体肌力2级，无法自主活动，存在跌倒风险。

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水时呛咳，需分次吞咽），存在误吸风险。

血糖控制不佳：空腹血糖及糖化血红蛋白均高于正常，提示长期血糖管理不良。

血压波动：入院时血压165/95mmHg，未达目标值（140/90mmHg）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发肢体瘫痪、言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，担心预后及生活质量。

家庭支持：家属对疾病认知不足，护理能力有限，需加强健康教育。

（三）风险评估

风险类型

评估结果

风险等级

干预措施

跌倒/坠床

高风险

高危

床栏防护、协助转移、防滑地面

误吸/窒息

高风险

高危

鼻饲饮食、进食体位管理

深静脉血栓

中风险

中危

气压治疗、被动活动

皮肤完整性受损

中风险

中危

定时翻身、气垫床使用

三、护理诊断

躯体活动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死累及语言中枢有关。

有吞咽障碍的危险：与吞咽反射减弱有关。

焦虑：与疾病预后不确定有关。

知识缺乏：与对脑梗死的病因、治疗及康复知识不了解有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

四、护理目标

患者住院期间无跌倒、误吸、深静脉血栓等并发症发生。

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，出院时达到4级以上。

患者能通过非语言或简单语言进行有效沟通。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和康复训练。

患者及家属掌握脑梗死的预防、治疗及康复知识。

患者皮肤完整，无压疮发生。

五、护理措施

（一）基础护理

体位护理：

急性期（发病48小时内）：床头抬高15-30°，促进静脉回流，减轻脑水肿。

恢复期：定时翻身（每2小时1次），保持肢体功能位（如右侧上肢外展、肘关节屈曲90°，右侧下肢膝关节微屈、足背屈），预防关节挛缩。

使用气垫床，骨隆突处垫软枕，避免局部长期受压。

饮食护理：

急性期予鼻饲饮食，选择低脂、低糖、高蛋白流质（如匀浆膳），每日5-6次，每次200-300ml，温度38-40℃。

鼻饲前确认胃管在位，回抽胃液观察有无潴留（100ml时暂停喂食）。

恢复期根据吞咽功能评估结果，逐渐过渡到半流质、软食，指导患者进食时取坐位或半坐位，缓慢吞咽，避免呛咳。

口腔护理：每日2次口腔清洁，预防口腔感染。

（二）专科护理

病情观察：

密切监测生命体征，尤其是血压（每4小时1次），避免血压骤升或骤降（收缩压维持在140-160mmHg）。

观察意识、瞳孔、肢体肌力变化，警惕脑水肿或脑疝发生。

记录出入量，保持水电解质平衡。

用药护理：

抗血小板药物：阿司匹林肠溶片（100mg，qd），餐后服用，观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。

他汀类药物：阿托伐他汀钙片（20mg，qn），睡前服用，定期监测肝功能及肌酸激酶。

降压药物：硝苯地平缓释片（20mg，bid），监测血压变化，避免低血压。

降糖药物：二甲双胍片（0.5g，tid），餐中服用，监测血糖，预防低血糖。

康复护理：

肢体功能训练：

急性期（发病1-2周）：予被动运动（如关节屈伸、旋转），每日2次，每次30分钟，预防肌肉萎缩及关节僵硬。

恢复期（发病2周后）：指导主动运动（如床上翻身、坐起、站立），配合针灸、理疗（如中频电刺激），促进肌力恢复。

语言功能训练：