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混合痔外剥内扎术后护理查房记录

时间：2025年12月29日15:00

地点：肛肠外科病房3床

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：责任护士小李、轮转护士小王、实习护士小赵、值班医生陈医生

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

诊断：混合痔（Ⅲ度）

手术时间：2025年12月27日10:00

手术方式：外剥内扎术

一、患者病情汇报（责任护士小李）

主诉：患者因“反复便血伴肛门肿物脱出3年，加重1周”入院。

现病史：患者3年前无明显诱因出现排便时滴血，色鲜红，量少，偶有肛门肿物脱出，可自行回纳，未予重视。1周前因饮酒后症状加重，肿物脱出后无法回纳，伴剧烈疼痛，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等均正常，肛门指检及肛门镜检查示混合痔（Ⅲ度）。

术后情况：患者于12月27日在腰麻下行混合痔外剥内扎术，手术过程顺利，术后安返病房。目前生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。伤口敷料干燥，无渗血渗液，肛门部轻度肿胀，患者诉伤口疼痛，VAS评分4分，无恶心、呕吐等不适。已排气，未排便，遵医嘱予流质饮食。

二、护理评估（责任护士小李）

生理评估

疼痛：患者诉肛门部疼痛，VAS评分4分，疼痛主要集中在伤口处，排便时疼痛加剧。

伤口情况：伤口位于肛门截石位3、7、11点处，可见3个结扎点，敷料干燥，无渗血渗液，肛门周围皮肤轻度红肿。

排便情况：术后未排便，患者有便意，但因害怕疼痛而不敢排便。

饮食情况：术后予流质饮食，患者食欲尚可，已进食米汤、藕粉等。

睡眠情况：因伤口疼痛，睡眠质量较差，夜间易醒。

心理评估

患者对术后恢复情况存在担忧，担心伤口愈合不良、排便困难等问题，情绪略显焦虑。

社会评估

患者为公司职员，因住院影响工作，担心工作进度受影响。

三、护理问题及护理措施

护理问题

护理措施

预期目标

1.疼痛：与手术创伤、肛门括约肌痉挛有关

-评估疼痛程度，遵医嘱予口服止痛药（如布洛芬缓释胶囊）。

-指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口。

-用温水坐浴（术后48小时后），每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解疼痛。

-分散患者注意力，如听音乐、聊天等。

患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

2.便秘：与术后进食少、活动少、害怕排便疼痛有关

-指导患者术后早期下床活动，促进肠蠕动。

-鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml。

-指导患者进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，避免辛辣刺激性食物。

-遵医嘱予缓泻剂（如乳果糖口服液），软化大便，促进排便。

-指导患者养成定时排便的习惯，排便时避免久蹲。

患者术后2-3天内顺利排便，无排便困难及疼痛加剧。

3.有感染的风险：与手术伤口、肛门局部卫生不良有关

-保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。

-指导患者便后用温水清洗肛门，并用柔软毛巾轻轻擦干。

-遵医嘱予抗生素预防感染（如头孢呋辛酯片）。

-观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染征象，如有异常及时报告医生。

患者伤口愈合良好，无感染发生。

4.焦虑：与担心术后恢复、影响工作有关

-向患者讲解术后恢复过程及注意事项，增强其信心。

-鼓励患者表达内心感受，耐心倾听并给予心理支持。

-与患者家属沟通，共同给予患者关心和鼓励。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

四、健康指导（责任护士小李）

饮食指导

术后1-2天予流质饮食，如米汤、藕粉等；术后3-4天予半流质饮食，如粥、烂面条等；术后5-7天可逐渐过渡到普食。

饮食宜清淡、易消化，富含膳食纤维，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉、燕麦等，避免辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡等。

多饮水，每日饮水量≥2000ml，保持大便通畅。

排便指导

养成定时排便的习惯，每日晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时间不宜过长，一般不超过5分钟。

排便时避免用力过猛，如有困难可使用缓泻剂，避免久蹲。

便后用温水清洗肛门，保持局部清洁。

活动指导

术后早期下床活动，如散步、慢走等，促进肠蠕动，但避免剧烈运动及重体力劳动，以免影响伤口愈合。

术后1个月内避免久坐、久站，适当休息。

伤口护理指导

术后48小时后可进行温水坐浴，每次15-20分钟，每日2次，坐浴后用柔软毛巾轻轻擦干肛门。

遵医嘱使用痔疮膏或栓剂，如马应龙麝香痔疮膏、肛泰栓等，促进伤口愈合。

观察伤口有无出血、红肿、疼痛加剧等异常情况，如有异常及时就医。

复查指导

术后1周、2周、1个月复查，观察伤口愈合情况及有无并发症发生。

如出现肛门出血、剧烈疼痛、肿物脱出等情况，应及时就医。

五、讨论与提问（张护士长）

张护士长：请问