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恶性脑肿瘤手术后的护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月19日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：张护士长（N4级，神经外科专科护士）

参与人员：李责任护士（N2级）、王医生（神经外科主治医师）、赵实习护士、孙康复师

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：56岁

床号：ICU-05

住院号：20251128005

诊断：右侧额叶胶质母细胞瘤（WHOⅣ级）术后第3天

手术名称：右侧额叶肿瘤切除术+去骨瓣减压术

二、责任护士病情汇报

（一）主诉与现病史

患者因“头痛伴右侧肢体无力1月，加重1周”入院。入院时头颅MRI提示右侧额叶占位性病变，考虑高级别胶质瘤。12月16日在全麻下行右侧额叶肿瘤切除术+去骨瓣减压术，术中见肿瘤呈灰红色，质地软脆，血供丰富，与周围脑组织边界不清，镜下全切肿瘤组织约5×4×3cm3。术后转入ICU监护，目前为术后第3天。

（二）生命体征与意识状态

体温：36.8℃（腋温）

脉搏：82次/分

呼吸：18次/分（自主呼吸，未吸氧时SpO?98%）

血压：135/85mmHg

意识状态：GCS评分13分（睁眼4分，语言5分，运动4分），嗜睡，可简单遵嘱动作（如睁眼、握手），右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。

（三）专科评估

头部伤口：右侧额颞部敷料干燥，无渗血渗液，去骨瓣处张力中等，无明显膨隆。

引流管：头部留置硬膜外引流管1根，引流液呈淡血性，量约50ml/24h，引流管通畅，固定良好。

神经系统症状：右侧巴氏征阳性，左侧正常；无呕吐、抽搐，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

其他：术后未排气，肠鸣音弱（1次/分）；留置导尿管通畅，尿液清亮，24h尿量约1800ml；皮肤完整，无压疮。

（四）辅助检查

术后第1天头颅CT：右侧额叶术区无明显出血，脑水肿轻度，中线结构居中。

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（↑），中性粒细胞比例85%（↑），血红蛋白110g/L（↓）。

血生化：血钾3.4mmol/L（↓），血钠138mmol/L，血糖6.2mmol/L。

（五）治疗与护理措施

治疗：20%甘露醇125mlq8h脱水降颅压；头孢曲松钠2gq12h预防感染；氯化钾缓释片1gtid补钾；肠内营养乳剂（TPF）500ml/d鼻饲泵入。

护理：每2小时翻身拍背，气垫床预防压疮；口腔护理bid；尿道口护理bid；被动活动右侧肢体q4h；密切观察意识、瞳孔及肢体活动变化。

三、护理问题分析（PBL模式）

（一）潜在并发症：颅内压增高

相关因素：

术后脑水肿高峰期（术后3-5天为脑水肿高峰）；

引流管堵塞或引流不畅；

患者躁动或体位不当导致颅内压波动。

临床表现：

意识障碍加重（如嗜睡→昏迷）；

头痛、呕吐（喷射性呕吐）；

瞳孔不等大或对光反射迟钝；

生命体征改变（血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，即“库欣反应”）。

（二）有皮肤完整性受损的风险

相关因素：

患者嗜睡，活动能力下降，右侧肢体肌力Ⅲ级，自主翻身困难；

去骨瓣处皮肤菲薄，局部血液循环差；

长期卧床导致局部皮肤受压。

（三）营养失调：低于机体需要量

相关因素：

术后胃肠功能未完全恢复（肠鸣音弱，未排气）；

肿瘤消耗及手术创伤导致高代谢状态；

鼻饲营养剂量不足（目前500ml/d，远低于每日所需热量）。

（四）躯体活动障碍

相关因素：

右侧肢体肌力下降；

术后疼痛及体位限制；

患者对活动存在恐惧心理。

（五）焦虑（家属）

相关因素：

对疾病预后不确定（胶质母细胞瘤恶性程度高，复发率高）；

对术后护理知识缺乏（如引流管护理、康复训练方法）。

四、护理措施制定与优化

（一）针对“潜在并发症：颅内压增高”的护理措施

病情监测：

每30分钟观察意识、瞳孔及生命体征，若GCS评分下降≥2分或瞳孔不等大，立即报告医生；

每小时评估去骨瓣处张力（如张力明显增高，提示颅内压升高）；

保持引流管通畅，避免扭曲、受压，引流袋高度低于头部15-20cm，记录引流液颜色、量及性状（正常术后引流液由血性→淡血性→清亮，若突然出现鲜红色引流液或量骤增，提示再出血）。

体位与活动：

抬高床头30°，保持头颈部中立位，避免颈部过屈或过伸（防止颈静脉回流受阻，加重颅内压）；

避免患者剧烈咳嗽、用力排便，必要时给予缓泻剂（如乳果糖）。

用药护理：

严格按医嘱使用甘露醇，快速静脉滴注（125ml需在15-30分钟内滴完），注意观察尿量及电解质变化（甘露醇易导致低钾血症）；

避免使用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物，以免加重颅内压。

（二）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理措施

压力管理：

每1-2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；

去骨瓣处垫软枕保护，避免受压，可使用泡沫敷料贴敷局部皮肤；

保持床单位清洁干燥，及时更换潮湿床单。

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