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医疗机构依法执业自查管理办法

一、组织架构与职责分工

医疗机构依法执业自查工作实行“主要负责人全面负责、分管负责人具体落实、职能部门统筹协调、科室全员参与”的四级责任体系，确保自查工作覆盖诊疗活动全流程、全环节。

（一）自查工作领导小组

由医疗机构法定代表人（主要负责人）任组长，分管医疗、护理、院感、药事等工作的负责人任副组长，成员包括医务科、护理部、院感科、药学部、质控科、信息科、财务科等职能部门负责人。领导小组履行以下职责：

1.审定本机构依法执业自查管理制度、年度自查计划及重点任务；

2.定期听取自查工作汇报，研究解决自查中发现的重大问题；

3.对自查结果运用、责任追究等事项进行决策；

4.每年向卫生健康行政部门提交年度依法执业自查报告。

（二）自查工作办公室

设在质控科（未设质控科的机构可指定医务科或综合管理部门），作为自查工作日常管理机构，设专职工作人员2-3名。主要职责包括：

1.拟定自查管理制度、年度计划及专项检查方案；

2.组织开展日常培训，指导科室开展自查；

3.汇总、分析各科室自查结果，形成自查报告；

4.跟踪整改措施落实情况，评估整改效果；

5.整理、归档自查相关资料。

（三）科室自查小组

各临床、医技、药剂等业务科室设立自查小组，由科主任任组长，护士长、医疗组长及1名兼职质控员