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烧心腹胀的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：女

年龄：52岁

职业：退休教师

文化程度：本科

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复烧心、上腹胀痛3个月，加重1周。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

生活习惯：喜食辛辣、油炸食物，每日饮浓茶2-3杯，夜间常因工作习惯熬夜至23:00后，缺乏运动。

二、病情评估

（一）现病史

患者3个月前无明显诱因出现餐后烧心感，伴上腹部饱胀不适，偶有嗳气，无反酸、呕吐。症状多于进食辛辣或油腻食物后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因家庭聚餐进食较多火锅后症状明显加重，烧心感持续至夜间，影响睡眠，上腹胀痛频率增加，每日发作3-4次，遂来院就诊。

（二）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

腹部检查：腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。

其他：心肺听诊无异常，双下肢无水肿。

（三）辅助检查

胃镜检查（2025-10-16）：食管下段黏膜充血水肿，可见散在条状糜烂；胃窦黏膜充血，散在点片状红斑，诊断为反流性食管炎（LA-B级）、慢性非萎缩性胃炎。

幽门螺杆菌（Hp）检测：阳性（C13呼气试验DOB值=8.7）。

血常规、肝肾功能、电解质：未见明显异常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

（四）心理社会评估

患者因症状反复影响睡眠及日常生活，存在焦虑情绪，担心病情进展。退休后社交活动减少，家庭支持系统良好，但对疾病相关知识了解不足，饮食控制依从性差。

三、护理问题

基于患者病情及评估结果，确定以下护理问题：

舒适度改变：与反流性食管炎引起的烧心、腹胀有关。

睡眠形态紊乱：与夜间烧心症状加重有关。

知识缺乏：缺乏反流性食管炎及慢性胃炎的病因、治疗及饮食护理知识。

焦虑：与症状反复、担心疾病预后有关。

潜在并发症：上消化道出血（与食管黏膜糜烂、胃炎黏膜损伤有关）。

四、护理措施

（一）缓解烧心腹胀，改善舒适度

体位护理

指导患者餐后保持直立位或半卧位（床头抬高15°-30°），避免餐后立即平卧或弯腰，减少反流机会。

夜间睡眠时使用楔形枕抬高上半身，而非单纯垫高枕头，防止胃酸反流。

饮食护理

饮食原则：给予低脂、低糖、易消化的清淡饮食，避免辛辣、油炸、咖啡、浓茶、巧克力等刺激性食物，限制产气食物（如豆类、洋葱、碳酸饮料）。

进食方式：少食多餐，每日5-6餐，每餐七八分饱，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。

饮水指导：餐后1小时内避免大量饮水，防止胃内压力增高诱发反流。

用药护理

质子泵抑制剂（PPI）：遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，餐前30分钟口服，抑制胃酸分泌。观察药物疗效及不良反应（如头痛、腹泻）。

胃黏膜保护剂：硫糖铝混悬液10ml，每日3次，餐前1小时口服，保护食管及胃黏膜。

促胃肠动力药：莫沙必利片5mg，每日3次，餐前口服，促进胃排空，减少反流。

抗Hp治疗：遵医嘱给予阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g+奥美拉唑20mg+枸橼酸铋钾220mg，每日2次，疗程14天。指导患者按时服药，完成全疗程，避免自行停药。

症状观察

每日评估烧心、腹胀的频率、程度及诱发因素，记录症状变化，及时调整护理措施。如症状加重，及时报告医生。

（二）改善睡眠质量

睡眠环境调整

保持病房安静、光线柔和，温度控制在22℃-24℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。

指导患者睡前避免使用手机、电视等电子产品，可通过听轻音乐、温水泡脚等方式放松身心。

症状干预

若夜间烧心发作，可指导患者缓慢饮用少量温水，或遵医嘱临时加服一次PPI（需医生评估），缓解症状后再尝试入睡。

记录睡眠日记，包括入睡时间、觉醒次数、睡眠时长及夜间症状发作情况，协助医生调整治疗方案。

（三）健康教育，提高疾病认知

疾病知识宣教

采用口头讲解、图文手册等方式，向患者及家属介绍反流性食管炎及慢性胃炎的病因（如Hp感染、饮食不当、体位因素）、发病机制及预后，强调长期管理的重要性。

解释各项检查（如胃镜、Hp检测）的目的及注意事项，缓解患者对检查的恐惧。

饮食与生活方式指导

制定个性化饮食计划，列出“可食”与“禁食”食物清单，例如：

?推荐食物：米粥、软面条、蒸蛋、鱼肉、新鲜蔬菜（如冬瓜、南瓜）。

?禁忌食物：辣椒、炸鸡、咖啡、浓茶、蛋糕、冰淇淋。

指导患者戒烟限酒，控制体重（患者BMI=24.5，属于超重，建议每月减重1-2kg），避免穿紧身衣物，减少腹压增高因素。

用药指导

发放用药指导卡，明确每种药物的名称、剂量、用法、时间及注意事项，例如：“奥美拉唑需餐前30分钟空腹服用，不可咀嚼或压碎。”

强调抗Hp治疗需足疗程（14天），即使症状