手术后感染护理查房.docVIP

胃肠外科术后切口感染护理查房记录

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“反复腹痛伴排便习惯改变3个月”于2025年11月20日入院。入院诊断为“乙状结肠癌”，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

2025年11月25日，患者在全麻下行腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术，手术时长约180分钟，术中出血约150ml，未输血。术后返回病房，生命体征平稳，予以禁食、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0gq12h）、抑酸、补液等治疗。术后第1天，患者诉切口疼痛，VAS评分4分，予以镇痛处理后缓解；术后第3天，患者肛门排气，拔除胃肠减压管，开始流质饮食；术后第5天，患者诉切口处红肿、疼痛加剧，VAS评分7分，切口敷料可见淡黄色渗液，体温38.2℃，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，考虑术后切口感染。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

切口情况：切口位于左下腹，长约15cm，切口周围皮肤红肿，范围约5cm×4cm，触之皮温升高，有压痛，切口敷料可见淡黄色渗液，量约10ml，渗液培养结果待回报。

实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）105mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2，血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

（二）心理社会评估

患者因术后感染出现焦虑情绪，担心病情加重、住院时间延长、治疗费用增加等，对治疗和护理的依从性有所下降。家属对患者的病情较为关心，但对术后感染的相关知识了解不足，存在一定的担忧。

（三）疼痛评估

患者诉切口疼痛剧烈，VAS评分7分，疼痛主要为持续性胀痛，活动时加重，影响睡眠和休息。

三、护理问题分析

根据护理评估结果，结合患者的病情，提出以下护理问题：

体温过高：与术后切口感染有关。

疼痛：与切口感染、炎症刺激有关。

焦虑：与担心病情、住院时间延长等有关。

知识缺乏：与缺乏术后感染的预防和护理知识有关。

有皮肤完整性受损的危险：与切口渗液刺激皮肤有关。

四、护理措施制定与实施

（一）体温过高的护理

降温处理：

物理降温：给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位；使用冰袋冷敷头部，防止脑水肿，冰袋外裹毛巾，避免冻伤皮肤。

药物降温：若体温超过38.5℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，或复方氨基比林2ml肌内注射，用药后密切观察体温变化及药物不良反应。

病情观察：每4小时测量体温1次，观察体温变化趋势，记录降温效果；观察患者有无寒战、抽搐等症状，及时报告医生处理。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进代谢产物的排出；若患者不能自行饮水，遵医嘱静脉补液，维持水、电解质平衡。

（二）疼痛的护理

药物镇痛：遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，或氟比洛芬酯50mg静脉注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，调整镇痛方案。

非药物镇痛：

体位护理：协助患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻切口张力，缓解疼痛。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。

放松训练：指导患者进行深呼吸、缓慢放松肌肉等放松训练，缓解紧张情绪，减轻疼痛。

病情观察：观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，记录镇痛效果。

（三）焦虑的护理

心理支持：主动与患者沟通，倾听其诉求，给予心理安慰和支持；向患者及家属解释术后感染的原因、治疗方案和预后，缓解其焦虑情绪。

信息支持：向患者及家属介绍术后感染的预防和护理知识，如保持切口清洁干燥、合理饮食、适当活动等，提高其自我护理能力。

环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%），为患者创造良好的休息环境。

（四）知识缺乏的护理

健康教育：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍术后感染的原因、临床表现、治疗方法和护理措施，提高其对疾病的认识。

示范指导：示范切口换药的方法、正确的洗手方法等，指导患者及家属掌握自我护理技能。

提问反馈：通过提问的方式了解患者及家属对健康知识的掌握情况，及时纠正错误认识，强化正确知识。

（五）皮肤完整性受损的危险的护理

切口护理：

保持切口清洁干燥：每日更换切口敷料，严格遵守无菌操作原则；若切口渗液较多，及时更换敷料，避免渗液刺激皮肤。

切口换药：换药时观察切口愈合情况，用生理盐水棉球轻轻擦拭切口周围皮肤，去除渗液和坏死组织，然后用碘伏消毒切口及周围皮肤，覆盖无菌敷料。

切口引