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切口疝肠穿孔护理个案

一、患者基本情况

患者男性，68岁，因“腹部切口疝修补术后10天，突发腹痛伴发热2小时”于2025年10月12日急诊入院。

既往史：2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2025年9月22日因“腹部正中切口疝”在外院行开放疝修补术，术后恢复可，10月2日拆线出院。

入院查体：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg；急性痛苦面容，腹部膨隆，原手术切口（脐上正中长约12cm）红肿、压痛明显，可触及波动感，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音减弱（1次/分）；移动性浊音阳性。

辅助检查：血常规示白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白112g/L；血淀粉酶52U/L；腹部CT示：原切口疝修补区域腹壁层次紊乱，局部见气体及液性低密度影，腹腔内多发游离气体，小肠肠壁增厚，腹腔积液。

诊断：①腹部切口疝修补术后切口感染伴肠穿孔；②弥漫性腹膜炎；③2型糖尿病；④高血压病2级（中危）。

二、病情发展

患者入院后立即完善术前准备（禁食水、胃肠减压、静脉补液、应用广谱抗生素），于入院后3小时在全麻下行“腹壁切口探查+肠穿孔修补+腹腔冲洗引流术”。术中见：原切口疝补片周围组织化脓性感染，补片与小肠肠管粘连紧密，距回盲部约50cm处小肠肠壁穿孔（直径约0.8cm），穿孔处肠内容物外溢，腹腔内积脓约800ml，肠管广泛水肿。术中拆除感染补片，修补穿孔肠管，用生理盐水+甲硝唑反复冲洗腹腔（共冲洗15000ml），于盆腔、肝肾隐窝、切口下方放置3根引流管，逐层关闭腹壁（未放置补片）。

术后转入ICU监护，予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O）、持续胃肠减压、静脉营养支持（TPN）、亚胺培南西司他丁钠抗感染、胰岛素泵控制血糖（目标血糖6-8mmol/L）等治疗。术后第1天，患者体温仍波动于38.5-39.2℃，腹腔引流管共引出黄绿色浑浊液体约1200ml，胃肠减压引出墨绿色液体约300ml；术后第3天，患者成功脱机拔管，体温降至37.8℃，引流液逐渐转为淡红色；术后第5天，肛门排气，拔除胃肠减压管，开始少量流质饮食；术后第7天，切口换药见部分缝线裂开（约3cm），有淡血性渗出，无脓性分泌物；术后第10天，腹腔引流管引流量＜50ml/d，予拔除；术后第14天，切口Ⅱ期缝合后愈合良好，患者进食半流质饮食无不适，复查血常规、腹部CT无异常，予出院。

三、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：术后患者主诉切口及腹部疼痛，NRS评分6-8分，与手术创伤、腹腔引流管刺激有关。

感染：术后持续高热，白细胞及中性粒细胞百分比升高，切口红肿、渗液，与肠穿孔后腹腔感染、切口污染有关。

营养状况：患者术前因糖尿病长期饮食控制，术后禁食时间长，白蛋白28g/L（术后第1天），存在中度营养不良风险。

血糖控制：术后应激状态下血糖波动大（最高16.8mmol/L），需严格控制血糖以促进切口愈合。

胃肠功能：术后胃肠蠕动减弱，肠鸣音消失，存在胃肠功能紊乱。

（二）心理社会评估

患者因术后病情反复（切口裂开、延长住院时间）出现焦虑、抑郁情绪，担心预后及再次手术风险；家属对疾病认知不足，存在紧张、担忧心理。

四、护理问题

基于上述评估，确定以下优先护理问题：

急性疼痛：与手术创伤、腹腔引流管刺激、腹膜炎有关。

体温过高：与腹腔感染、切口感染有关。

有体液不足的风险：与禁食水、胃肠减压、腹腔引流液过多有关。

营养失调：低于机体需要量：与禁食、高代谢状态、糖尿病饮食限制有关。

焦虑：与病情重、住院时间长、担心预后有关。

潜在并发症：切口裂开、肠瘘、深静脉血栓形成（DVT）、肺部感染。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱予静脉推注氟比洛芬酯50mgq12h，或皮下注射吗啡5-10mgq6h（根据NRS评分调整）；术后第3天改为口服塞来昔布胶囊200mgbid。

非药物镇痛：指导患者取半卧位（床头抬高30-45°），减轻腹部张力；妥善固定腹腔引流管，避免牵拉；通过听音乐、聊天等方式转移注意力。

疼痛评估：每4小时评估1次NRS评分，记录镇痛效果，及时调整方案。

（二）感染控制与体温管理

切口护理：术后每日换药，严格无菌操作；切口红肿期予0.9%生理盐水清洁后覆盖无菌纱布，渗液较多时用负压引流护垫（VAC）吸引；切口裂开后予生理盐水纱条湿敷，待肉芽组织新鲜后行Ⅱ期缝合。

引流管护理：妥善固定3根腹腔引流管（分别标记为“盆腔管”“肝肾管”“切口下管”），保持引流通畅，避免扭曲、受压；每日记录引流液的量、