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胃局部切除术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复上腹部隐痛2年，加重伴黑便1周

现病史：患者2年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后明显，无放射痛，无恶心呕吐，未予重视。1周前上述症状加重，伴黑便，每日1-2次，成形，量约100g，伴乏力、头晕，遂至我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日20支；饮酒20年，每日约2两白酒。

家族史：父亲因胃癌去世。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神差，面色苍白，贫血貌。心肺听诊无异常。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

血常规：血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数150×10?/L。

胃镜检查：胃窦部可见一约2.5cm×3.0cm的溃疡型病变，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，活检病理提示为中分化腺癌。

腹部CT：胃窦部增厚，考虑胃癌，未见明显转移灶。

肿瘤标志物：CEA15ng/ml，CA19-935U/ml，均轻度升高。

入院诊断：

胃窦癌（中分化腺癌，cT2N0M0）

上消化道出血

失血性贫血（中度）

手术方式：2025年10月20日在全麻下行腹腔镜辅助下胃窦部切除术（D2根治术），切除胃窦部约1/3，清扫周围淋巴结，胃肠吻合采用毕Ⅱ式吻合。手术历时约3小时，术中出血约150ml，未输血。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。持续心电监护，监测生命体征变化。

伤口情况：腹部有4个腹腔镜穿刺孔，直径约0.5-1.0cm，敷料干燥，无渗血渗液。

引流管情况：

胃管：接负压吸引，引流出少量暗红色液体，通畅。

腹腔引流管：接引流袋，引流出少量淡红色液体，通畅。

导尿管：接引流袋，尿液清亮，量约200ml。

疼痛评估：患者主诉腹部伤口疼痛，VAS评分6分，能忍受，无恶心呕吐。

营养状况：患者术前因贫血及肿瘤消耗，营养状况较差，术后禁食，需通过静脉补充营养。

（二）心理社会评估

患者得知自己患胃癌后，情绪低落，对手术效果及预后担忧。家属对患者关心备至，但对术后护理知识缺乏了解。

三、术后护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛缓解，VAS评分≤3分。

护理措施：

评估疼痛：术后每2小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分。

体位护理：协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），设置负荷剂量5ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量1ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属正确使用方法。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，分散注意力，减轻疼痛。

观察不良反应：观察患者有无呼吸抑制、恶心呕吐等镇痛药物不良反应，及时处理。

护理效果：术后12小时，患者VAS评分降至3分；术后24小时，VAS评分降至2分，疼痛明显缓解。

（二）体液不足：与手术失血、禁食有关

护理目标：患者术后24小时内尿量≥1500ml，生命体征平稳。

护理措施：

监测生命体征：每小时监测血压、脉搏、呼吸，每4小时监测体温，记录24小时出入量。

静脉补液：遵医嘱给予静脉补液，补充晶体液、胶体液及电解质，维持水、电解质及酸碱平衡。

观察引流液：密切观察胃管、腹腔引流管引流液的颜色、性质及量，若引流液颜色鲜红、量多，提示有活动性出血，及时报告医生。

观察尿量：保持导尿管通畅，观察尿液颜色、性质及量，若尿量30ml/h，提示血容量不足，及时报告医生。

护理效果：术后24小时，患者尿量约1800ml，生命体征平稳，血压125/80mmHg，脉搏78次/分。

（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、手术创伤、禁食有关

护理目标：患者术后7天内营养状况改善，体重无明显下降。

护理措施：

营养支持：术后禁食期间，遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN），通过中心静脉导管输入，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及微量元素等。

肠内营养：术后第3天，患者肛门排气后，遵医嘱拔除胃管，开始经口进食少量温开水。术后第4天，给予流质饮食，如米汤、菜汤等，每次50-100ml，每日5-6次。术后第5天，给予半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第7天，给予软食，如软饭、鱼肉等。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，少量多餐，避免辛辣、刺激性