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脑血栓开颅术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，65岁，因突发左侧肢体无力伴言语不清6小时入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。否认吸烟、饮酒史。

入院诊断：右侧大脑中动脉主干闭塞（脑血栓形成）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。

手术情况：患者入院后急诊行头颅CTA提示右侧大脑中动脉主干闭塞，NIHSS评分18分（左侧肢体肌力0级，失语，凝视）。于入院后4小时在全麻下行右侧大脑中动脉取栓+去骨瓣减压术，手术时长约3小时，术中出血约200ml，未输血。术后转入神经外科ICU监护治疗。

术后初始评估：

意识状态：术后即刻GCS评分8分（E2V2M4），嗜睡，刺痛睁眼，能发音但不能言语，刺痛可定位。

生命体征：体温37.8℃，心率95次/分，呼吸20次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV，FiO?40%，PEEP5cmH?O），血压150/95mmHg。

神经系统体征：左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝；左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级；左侧巴氏征阳性。

实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血糖12.3mmol/L；凝血功能正常。

二、术后病情观察要点

术后72小时为脑水肿高峰期，需密切监测以下指标，及时识别病情变化：

（一）意识与瞳孔监测

意识状态：每30分钟评估GCS评分，记录患者对语言、疼痛刺激的反应。若GCS评分下降≥2分，提示颅内压增高或脑灌注不足，需立即报告医生。

瞳孔变化：每小时观察瞳孔大小、形状及对光反射。若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，伴意识障碍加重，提示脑疝可能，需紧急处理。

案例：术后第2天，患者GCS评分由8分降至6分（E1V1M4），左侧瞳孔直径扩大至4mm，对光反射消失。立即报告医生，急查头颅CT提示右侧脑水肿加重，中线结构左移。予甘露醇快速静滴、过度通气等措施后，瞳孔逐渐恢复。

（二）生命体征监测

血压管理：维持收缩压在140-160mmHg，避免血压过高导致脑水肿加重或再出血，过低则影响脑灌注。使用尼卡地平静脉泵入，根据血压调整剂量。

体温监测：每4小时测量体温，若体温＞38.5℃，需警惕颅内感染或中枢性高热。可采用冰袋物理降温或亚低温治疗（34-35℃），同时监测电解质及凝血功能。

呼吸功能监测：观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，保持气道通畅。若出现呼吸急促、血氧饱和度下降，需及时吸痰或调整呼吸机参数。术后第3天患者成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧（3L/min），血氧饱和度维持在95%以上。

（三）神经系统功能监测

肌力与肌张力：每日评估肢体肌力，记录肌力分级变化。若左侧肢体肌力由0级逐渐恢复至1级，提示神经功能改善；若出现右侧肢体肌力下降，需警惕脑水肿或再梗死。

语言功能：术后第5天患者意识转清（GCS评分15分），但仍存在运动性失语，可通过简单指令（如“闭眼”“握手”）评估理解能力，鼓励患者用手势或书写交流。

颅内压监测：术后留置颅内压（ICP）监测探头，目标ICP＜20mmHg。若ICP持续升高，需联合使用甘露醇、呋塞米及高渗盐水，并考虑是否存在颅内血肿。

三、护理措施

（一）体位护理

术后早期：去骨瓣减压术后，患者头部应偏向健侧（左侧），避免压迫术区（右侧）。床头抬高30°，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

翻身护理：每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动。翻身后检查术区敷料是否干燥，有无渗血、渗液。

体位转换：患者意识转清后，可协助其坐起，逐渐过渡到床边站立。注意保护患者，防止跌倒。

（二）并发症预防

颅内压增高与脑疝

护理措施：

严格控制液体入量，每日补液量约1500-2000ml，保持轻度负平衡。

遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇125mlq6h快速静滴（15-30分钟内滴完），呋塞米20mgq12h静脉注射，交替使用以减少电解质紊乱。

保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽、便秘等导致颅内压骤升的因素。

效果：术后第5天，患者ICP稳定在15-18mmHg，未发生脑疝。

肺部感染

护理措施：

严格无菌操作，每日更换呼吸机管道，口腔护理q6h（使用氯己定漱口液）。

每2小时翻身、拍背，促进痰液排出。必要时行纤维支气管镜吸痰。

遵医嘱使用抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq12h），根据痰培养结果调整用药。

效果：术后第7天，患者体温恢复正常，白细胞计数降至8.5×10?/L，复查胸部CT提示肺部感染较前吸收。

深静脉血栓（DVT）

护理措施：

每日评估双下肢周径，观察有无肿胀、疼痛。