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脾大患者的护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：个体经营者

文化程度：高中

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期，脾大（中度），门静脉高压，食管胃底静脉曲张（轻度）。

既往史：慢性乙型肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病史；无药物过敏史。

家族史：父亲因“肝硬化”去世。

二、病情概述

患者因“反复乏力、腹胀3个月，加重伴牙龈出血1周”入院。入院时精神状态差，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性，脾肋下约5cm可触及，质地硬，无压痛。实验室检查：血常规示白细胞2.8×10?/L，血小板45×10?/L；肝功能示ALT85U/L，AST110U/L，总胆红素35μmol/L，白蛋白28g/L；凝血功能示PT16秒（对照12秒）。腹部超声提示：肝硬化，脾大（肋间厚径5.2cm，长径16cm），少量腹水。

入院后予抗病毒（恩替卡韦）、保肝（多烯磷脂酰胆碱）、利尿（螺内酯+呋塞米）、补充白蛋白及对症支持治疗。患者入院第3天出现黑便，量约200ml，伴头晕、心慌，血压降至90/60mmHg，考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，立即予禁食、静脉输注生长抑素、质子泵抑制剂及输血治疗，出血逐渐停止。

三、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：腹胀明显，食欲差，每日进食量约