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医疗机构门诊质量管理暂行规定

第一条为规范医疗机构门诊服务行为，提升门诊医疗质量与安全，保障患者合法权益，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等相关法律法规，结合门诊服务特点，制定本规定。

第二条本规定适用于经卫生健康行政部门批准设立的二级及以上医疗机构门诊部门（含急诊、发热门诊等特殊门诊，中医、中西医结合门诊参照执行）。

第一章组织与职责

第三条医疗机构主要负责人（院长或分管医疗的副院长）为门诊质量管理第一责任人，全面领导门诊质量与安全工作。医疗机构应设立门诊质量管理委员会，成员包括门诊部、医务部、护理部、临床科室、医技科室、药学部门及患者服务部门负责人，每季度至少召开1次专题会议，研究解决门诊质量关键问题。

第四条门诊部为门诊质量日常管理部门，履行以下职责：

（一）制定门诊质量管理制度、操作规范及考核标准；

（二）统筹协调门诊各科室、各环节服务流程，优化就诊路径；

（三）组织开展门诊质量检查、分析与改进工作；

（四）收集患者及医务人员反馈，及时处理门诊服务中的矛盾与问题；

（五）定期向门诊质量管理委员会汇报工作。

第五条临床科室、医技科室、药学部门应明确本科室门诊质量管理员（由科主任或副主任担任），负责落实本科室门诊质量相关制度，配合门诊部完成质量检查与改进任务。

第二章人员管理

第六条门诊医师须具备相应执业资格，注册执业范围与门诊诊疗科目一致。新入职医师、转岗医师及晋升后首次承担门诊工作的医师，须完成门诊服务规范、医患沟通技巧等专项培训，经考核合格后方可独立接诊。副主任及以上医师应承担一定比例的专家门诊或疑难病门诊工作，原则上三级医院专家门诊占比不低于本科室门诊总量的30%。

第七条门诊护士实行分层级管理，N1级（初级）护士主要承担导诊、分诊、基础护理操作等工作；N2级（中级）护士可负责专科护理、健康宣教及简易门诊配药审核；N3级（高级）护士可参与专科门诊诊疗辅助、护理门诊坐诊等工作。所有门诊护士须每年度接受至少16学时的门诊护理专项培训，内容包括分诊技巧、急救技能、传染病防控等。

第八条门诊医技人员（含检验、检查、病理等岗位）须持相关专业技术资格证书上岗，大型设备操作人员须取得《大型医用设备使用人员上岗合格证》。每季度开展1次设备操作规范、危急值报告流程等专项培训，培训覆盖率100%。

第九条门诊管理人员（含导诊员、预约专员、收费员等）须接受服务礼仪、沟通技巧、医院信息系统操作等岗前培训，经考核合格后方可上岗。每半年开展1次服务规范复训，重点强化特殊患者（老年人、残疾人、语言障碍者等）服务能力。

第三章服务流程管理

第十条预约诊疗管理：

（一）医疗机构应提供现场、电话、网络（含医院官方APP、微信公众号）、自助机等多种预约方式，号源开放时间不晚于就诊前7日，非急诊患者分时段预约占比不低于90%；

（二）实行实名制预约，患者需提供有效身份证件或医保电子凭证；

（三）建立退号、改号规则，提前24小时退号不收取费用，就诊当日退号按规定纳入爽约管理，累计爽约3次限制1个月内预约权限；

（四）预留10%的号源用于现场挂号，保障未预约患者就诊需求。

第十一条分诊与导诊管理：

（一）设置一级分诊（大厅总服务台）与二级分诊（科室候诊区），一级分诊负责初筛患者就诊需求，引导至相应科室；二级分诊由专科护士负责，根据患者主诉、既往病史等信息准确叫号，叫号间隔时间与医师接诊能力匹配；

（二）导诊人员需主动协助老弱病残孕等特殊患者完成挂号、检查、取药等流程，提供轮椅、平车等辅助器具；

（三）设置清晰的指示标识，包括科室分布、检查检验地点、卫生间等，标识内容简洁明确，字体大小适中，颜色对比鲜明。

第十二条接诊与诊疗管理：

（一）医师应严格遵守首诊负责制，对本科疾病全面负责，需转诊时应与患者充分沟通并联系接收科室；

（二）接诊时间每患者不少于10分钟（简易门诊、配药门诊除外），详细询问病史、体格检查，规范书写门诊病历（含主诉、现病史、既往史、阳性体征、辅助检查结果、诊断及处理意见），电子病历需在患者离诊后30分钟内完成；

（三）遵循合理检查、合理用药原则，避免重复检查，使用国家基本药物目录内药品比例不低于60%，抗菌药物处方占比不超过20%；

（四）对疑难病例、诊断不明确病例，应及时组织科内会诊或多学科会诊（MDT），会诊意见需记录在病历中；

（五）开展门诊手术、有创操作的科室，须严格执行手术安全核查制度，术前签署知情同意书，术后观察30分钟以上，确认无异常后方可离院。

第十三条检查检验与报告管理：

（一）超声、放射、检验等科室接到检查申请后，应在30分钟内安排检查（CT、MRI等大型设备检查按预约时间执行），急诊检查30分钟内出结果，普通检查当日出结果（特殊项目除外）；

（二）建立危急值报告制