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- 2026-03-09 发布于四川
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医疗不良事件上报流程制度
医疗不良事件是指在医疗活动中,因诊疗行为、药物使用、设备设施、环境安全等因素导致患者或医护人员受到非预期伤害或潜在风险的事件。为规范医疗不良事件管理,保障患者安全与医疗质量,明确以下上报流程与管理制度:
一、事件分类与定义
医疗不良事件按风险影响程度及后果分为七大类,具体如下:
1.患者安全事件:因诊疗过程中操作误差、护理疏忽等导致患者出现非计划伤害,包括但不限于身份识别错误(如接错患者、输错血)、跌倒/坠床、压疮(Ⅱ期及以上)、约束不当损伤、误吸/窒息、管道脱落(非计划拔管需重新置管)、烫伤/冻伤(Ⅱ度及以上)等。
2.医疗操作事件:诊疗技术操作中因操作不当、准备不足或技术限制引发的不良后果,如手术部位错误(非计划再次手术)、麻醉并发症(严重过敏反应、神经损伤)、穿刺/内镜检查导致的器官损伤(如穿孔、出血需干预)、检验检查结果错误(导致治疗方案偏差)等。
3.设备设施事件:医疗设备、基础设施功能异常或故障引发的风险或伤害,包括设备运行中突发故障(如手术中麻醉机停转、监护仪数据失准)、医疗器械消毒不合格(导致感染)、基础设施隐患(如地面湿滑致跌倒、供氧系统泄漏)等。
4.药品管理事件:药品采购、储存、发放、使用环节中的错误或缺陷,如新发药品不良反应(中重度)、药品混淆(同类药品拿错)、给药错误(剂量错误、途径错误、患者错误)、过期
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