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皮肤科皮肤巴西诺卡菌感染病例分析专题报告

一、引言

巴西诺卡菌（Nocardiabrasiliensis）是一种革兰氏阳性、需氧、弱抗酸的丝状放线菌，广泛存在于土壤、腐烂植被及水生环境中，属于条件致病菌，主要通过皮肤破损处侵入人体引发感染，是皮肤诺卡菌病的主要致病菌之一，尤其在拉丁美洲、墨西哥等地区发病率较高，我国近年来也有散在病例报道，以皮肤局部感染为主，严重时可发生全身播散，累及肺部、中枢神经系统等重要脏器，危及生命。

皮肤巴西诺卡菌感染临床表现多样，常表现为结节、脓肿、溃疡、窦道形成，伴有脓性分泌物，易与汗腺炎、聚合性痤疮、蜂窝织炎、孢子丝菌病等皮肤疾病混淆，导致误诊、漏诊，延误治疗时机。本文结合我院皮肤科收治的1例皮肤巴西诺卡菌感染患者的临床资料，结合相关文献，对其临床特点、诊断方法、治疗方案及预后进行深入分析，为皮肤科临床诊疗此类疾病提供参考依据。

二、病例资料

（一）一般情况

患者，男，27岁，墨西哥移民，建筑工人，无医保，因“上背部反复出现结节、破溃流脓7年”就诊于我院皮肤科。患者7年来多次因背部疼痛性结节、破溃流脓就诊于急诊及社区医院，先后被诊断为“汗腺炎”“聚合性痤疮”，接受过经验性抗生素治疗、异维A酸短期治疗及多次外科引流，但病情反复，未见明显好转，近期出现咳嗽、乏力症状，遂来我院进一步诊治。患者否认免疫缺陷病史，无长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂病史，无HIV感染史，否认手术、外伤史，但长期从事建筑工作，有频繁土壤接触史。

（二）临床表现

体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常，腹部查体无特殊。皮肤科检查：上背部可见多个大小不等的暗红色结节，直径0.5-2cm，部分结节破溃，形成窦道，有淡黄色脓性分泌物流出，分泌物中可见细小黄色颗粒（硫磺颗粒），周围皮肤红肿、浸润，触之有压痛，皮损边界不清，部分区域形成瘢痕组织。

（三）辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数22.7×10?/L，中性粒细胞比例85.3%，血红蛋白10g/dl，乳酸2.3mmol/L，C反应蛋白（CRP）110mg/L，均明显升高；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；HIV抗体、梅毒抗体检测均为阴性；脓液涂片革兰染色可见大量革兰氏阳性丝状杆菌，弱抗酸染色阳性，糖原染色（GMS）可见硫磺颗粒阳性。

2.影像学检查

颈部CT：可见背部皮下及肌肉组织广泛浸润，伴有窦道形成；胸部CT：显示左肺下叶胸膜下1cm结节，双侧肺野磨玻璃影，较前次检查明显增大，提示可能存在肺部播散。

3.病原学及病理检查

取背部皮损处脓性分泌物及组织进行培养，置于35℃有氧环境下培养72小时后，可见灰白色、干燥、粗糙的菌落，经基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）鉴定，确诊为巴西诺卡菌，药敏试验提示对阿米卡星、亚胺培南、复方磺胺甲恶唑（TMP-SMZ）、阿奇霉素敏感，对青霉素、头孢类抗生素耐药。

皮肤组织病理检查：镜下可见化脓性肉芽肿性炎症，真皮层内大量中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，可见典型的硫磺颗粒，颗粒周围有大量炎症细胞环绕，符合巴西诺卡菌感染的病理特征。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

结合患者病史（长期土壤接触史、反复皮损7年）、临床表现（背部结节、窦道、脓性分泌物伴硫磺颗粒）、辅助检查（革兰氏阳性丝状杆菌、弱抗酸染色阳性、巴西诺卡菌培养阳性）及病理检查结果，明确诊断为：皮肤巴西诺卡菌感染（合并肺部播散可能）。

（二）鉴别诊断

1.汗腺炎

好发于腋窝、腹股沟、肛周等皮脂腺丰富部位，表现为结节、脓肿、窦道，与皮肤巴西诺卡菌感染临床表现相似，但汗腺炎多与皮脂腺分泌旺盛、毛囊堵塞相关，无硫磺颗粒，病原学检查无巴西诺卡菌生长，抗生素治疗效果不佳，本例患者初期被误诊为汗腺炎，主要因两者皮损表现重叠，未及时行病原学检查所致。

2.孢子丝菌病

由申克孢子丝菌感染引起，多有外伤史，皮损多沿淋巴管分布，表现为结节、溃疡，脓液中无硫磺颗粒，真菌培养可见申克孢子丝菌，与巴西诺卡菌感染的病原学检查结果可明确鉴别。

3.蜂窝织炎

多由金黄色葡萄球菌、链球菌感染引起，表现为局部红肿、热痛，边界不清，可伴有发热，无窦道及硫磺颗粒，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，抗生素治疗后短期内可缓解，与本例患者长期反复皮损、窦道形成的特点不符。

4.肺脓肿

本例患者胸部CT提示肺部结节及磨玻璃影，需与肺脓肿鉴别。肺脓肿多表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，胸部影像学可见厚壁空洞，病原学检查多为厌氧菌或金黄色葡萄球菌，而巴西诺卡菌肺部播散多无明显脓臭痰，病原学检查可明确鉴别。

四、治疗方案及疗效观察

（一）治疗方案

结合患者病情（皮肤感染伴肺部播散可能）、