2023年小神经内科儿新病例模版式.pdfVIP

入院记录

姓名：马灿性别：女年龄：2岁2个月民族：汉族婚姻状况：未婚

职业：无住址：内蒙鄂尔多斯市达拉特旗发病节气：清明前1天

入院日期：2011-4-4.10时记录日期：2011-4-4.11时病史陈述人：患者母亲

主诉：发现运动、姿势异常2年余。

现病史：患儿出生时因AB0溶血导致黄疸，给予照蓝光和药物治疗2月余黄染消

退。4月时发现患儿竖头不稳，翻身困难，家属因患者“软〃，给予补钙治疗2月，

疗效不显，1个月后上述病症稍有改善，可以翻身，坐不稳，哭闹或笑的表情时肢体

伴有类似不能自控的动作，9个月发现会伸手抓物时有对侧肢体及头部不协调的动

作，安静时发现手指及足趾不自主的蠕动，冲动、哭、笑时加重伴有肢体、头出现

“舞蹈〃样动作，面部表情不自然，入睡后如同正常人，到华西医院就诊，诊断为

“脑瘫〃。1岁9月时可以扶着行走，伴有四肢不协调的过度动作，张嘴毗牙，发音

不清晰；对外界刺激很敏感，反响能力同正常人。给予“金奥聪〃口服